BVS Atenção Primária em Saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Este estudo reforça as recomendações de que as decisões de tratamento sejam baseadas em medidas de pressão arterial em ambulatório de 24h (MAPA) em vez de resultados medidos no consultório. A diferença entre as duas medidas nesta coorte foi respectivamente de 19 mmHg e 11 mmHg, o que é suficiente para alterar a decisão de prescrever uma medicação, ou para adicionar uma segunda ou terceira medicação.
Trata-se de um estudo de coorte prospectiva, na qual não há uma intervenção direta dos pesquisadores na amostra estudada, podendo haver vieses. Estudo custeado através da Sociedade Espanhola de Hipertertensão com financiamento laboratorial.
Os autores apontam que o número de medidas de PA em consultório foram limitadas, podendo interferir no resultado final, e que não há análise quanto ao tratamento proposto, o que pode ser um fator de confusão quanto aos desfechos.
(Por exemplo: hipertensão do jaleco branco pode não ter sido tratada, levando a resultados que poderiam ter mais relação ao seu não-tratamento do que com os valores pressóricos em si.)
Diretrizes recentes para hipertensão, inclusive da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF, 2019), enfatizam a necessidade de confirmar pressões elevadas na maioria dos pacientes usando alguma forma de monitoramento, além de medir em consultas.
Neste estudo, Banegas et al (2018) apontam que a maioria dos estudos que apoiam MAPA são de base populacional, sendo os demais de pequenas investigações clínicas.
O aumento do uso de medidas de PA fora do consultório, particularmente a monitorização ambulatorial da pressão arterial em 24 horas (MAPA), tem-se mostrado adequadas para obter medidas de PA mais confiáveis, melhor prognóstico e orientação tratamento mais adequado (Ho et al, 2019). A Monitoração Residencial da Pressão Arterial (MRPA – registro da pressão arterial de 3 medidas pela manhã e 3 à noite, durante a vigília por 5 dias, realizadas com equipamento validado pelo próprio paciente ou por outra pessoa, previamente treinados) é uma alternativa também considerada.
Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med 2018;378:1509-1520. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1712231
Outros estudos:
U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: High Blood Pressure in Adults: Screening. April 2019. Internet. Disponível: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/high-blood-pressure-in-adults-screening Acesso 05 mai 2019.
Ho JK, Carnagarin R, Matthews VB, Schlaich MP. Self-monitoring of blood pressure to guide titration of antihypertensive medication-a new era in hypertension management? Cardiovasc Diagn Ther. 2019 Feb;9(1):94-99. doi: 10.21037/cdt.2018.08.01. Disponível em: https://cdt.amegroups.com/article/view/20672/22539
Foram utilizados dados de um grande registro de estudo da hipertensão na Espanha para examinar a associação entre Pressões Arteriais “clínicas”, “ambulatoriais 24h” e a mortalidade.
O registro inclui adultos com indicação de monitorização da PA, como suspeita de “hipertensão do jaleco branco”, hipertensão limítrofe ou lábil ou hipertensão refratária ao tratamento. O registro fornece dados sobre pressões de dentro da clínica medidos por dispositivos automatizados após 5 minutos de descanso sentado, e medições de PA ambulatorial (MAPA) de 24 horas.
Os dados foram analisados e posteriormente cruzados com bancos de dados nacionais de estatísticas vitais para determinar a mortalidade cardiovascular e por todas as causas. A análise foi ajustada para comorbidades, idade, sexo, tabagismo e índice de massa corporal. A idade média dos pacientes foi de 58 anos, 58% eram do sexo masculino e apenas 11% tinham diagnóstico de doença cardiovascular.
Durante 4,7 anos (mediana) de acompanhamento, houve um total de 3.808 mortes, incluindo 1.295 mortes por causas cardiovasculares.
A MAPA média foi de 129×76 mmHg, em comparação com 148x87mmHg na clínica, mesmo medida por dispositivo automatizado após 5 minutos de descanso, sendo estas muito mais elevadas do que as medições ambulatoriais. A taxa de risco para mortalidade por todas as causas foi de 1,58 (IC 95% 1,56-1,60) para a PA sistólica em MAPA versus 1,02 (1,00 a 1,04) para a PA sistólica clínica ajustada para PA ambulatorial, e um padrão similar ocorreu para PA diastólica.
O ponto de inflexão para um aumento na mortalidade cardiovascular e por todas as causas é a PA sistólica de 140 a 160 mmHg. A mortalidade não aumentou em pacientes com hipertensão controlada, mas aumentou naqueles com hipertensão do jaleco branco e mascarada (normal em clínica, anormal em casa).
A MAPA foi um preditor de mortalidade por todas as causas e cardiovascular mais adequado do que as medidas de pressão arterial clínica.