BVS Atenção Primária em Saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
O uso da regra de decisão clínica dos critérios de exclusão da embolia pulmonar (PERC) reduz significativamente a necessidade de angiotomografia pulmonar computadorizada (ATPC) em adultos com uma estimativa clínica inicial de baixo risco de suspeita de embolia pulmonar (EP).
A regra de decisão do PERC é um conjunto de 8 itens de critérios clínicos, incluindo saturação arterial de oxigênio de 94% ou menos, frequência de pulso de pelo menos 100 por minuto, idade do paciente de pelo menos 50 anos, inchaço unilateral das pernas, hemoptise, trauma recente ou cirurgia, EP prévia ou trombose venosa profunda e uso exógeno de estrogênio. Esses pesquisadores identificaram todos os adultos que procuraram um pronto-socorro com presença recente ou agravamento da falta de ar ou dor no peito e uma baixa probabilidade clínica de EP (estimada pelo médico assistente como menos de 15% de probabilidade). Os pacientes (N = 1916) foram randomizados por cluster (atribuição de alocação oculta) com base na localização do departamento de emergência em um grupo controle ou em um grupo de intervenção com uma investigação diagnóstica que incluiu um cálculo inicial do escore PERC. Pacientes que pontuaram zero não tiveram nenhuma avaliação adicional para EP. Pacientes com uma pontuação de PERC acima de zero tiveram uma avaliação diagnóstica padrão que incluiu o teste do D-dímero, seguido de ATPC se o resultado do D-dímero foi positivo (com base nos limiares ajustados pela idade). O grupo controle recebeu apenas a análise padrão sem um cálculo de PERC anterior. A estratégia de intervenção continuou por 6 meses, seguida por um período de washout de 2 meses e, em seguida, os dois grupos passaram para o outro protocolo de estratégia de diagnóstico. Os indivíduos que avaliaram os resultados permaneceram mascarados para as tarefas do grupo. O acompanhamento ocorreu em 97% dos pacientes aos 3 meses. Usando análises de intenção de tratar e por protocolo, não houve diferença significativa na proporção de pacientes no grupo PERC que receberam um diagnóstico inicial de EP em comparação com pacientes no grupo controle (1,5% vs 2,7%; (diferença, 1,3% [95% Intervalo de Confiança -IC, -0,1% a 2,7%]; P = 0,052).). Apenas uma EP (0,1%) foi diagnosticada durante o acompanhamento no grupo PERC; nenhuma no grupo controle. A ATPC ocorreu em significativamente menos pacientes no grupo PERC do que no grupo controle (13% vs 23%; diferença -10%; IC95% -13% a -6%, p<0,001).
Referências bibliográficas: Freund Y, Cachanado M, Aubry A, et al. Effect of the pulmonary embolism rule-out criteria on subsequent thromboembolic events among low-risk emergency department patients. The PROPER randomized clinical trial. JAMA 2018;319(6):559-566. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5838786/
Esse é um estudo de não inferioridade. Entre os pacientes de risco muito baixo, mas ainda com alguma suspeita de EP, dentro de um sistema de saúde que prevê o uso de ATPC como rotina para diagnóstico, a randomização para uma estratégia PERC versus estratégia convencional não resultou em uma taxa inferior de detecção de eventos tromboembólicos em três meses. Essas descobertas apoiam a segurança do PERC para pacientes de risco muito baixo que se apresentam ao departamento de emergência.