Que condições presentes no ECG contraindicam (ou não) a prática de atividades físicas em crianças, adolescentes e adultos jovens?

A liberação para a prática de exercícios físicos é motivo frequente de consulta ao médico da atenção primária. Ocasionalmente, diante de alguma suspeita clínica específica, o cardiologista pode ser convocado a opinar.
É importante salientar que as observações a seguir se aplicam à prática de exercícios competitivos, pensadas no contexto dos atletas. Atividades físicas moderadas ou de recreação não constituem, por si só, indicação para uma avaliação médica em indivíduos jovens sem comorbidades.
O objetivo da avaliação médica antes da prática de exercícios competitivos em indivíduos assintomáticos é diagnosticar doenças cardíacas “silenciosas” que possam aumentar o risco de eventos cardíacos não fatais ou morte súbita, embora tais eventos durante o esforço sejam raros (variando de 1:80.000/ano a 1:200.000/ano).
Há um consenso na literatura médica: história clínica e exame físico cuidadosos estão indicados para todos os indivíduos antes da prática de exercícios competitivos, e as sociedades americanas de Cardiologia sugerem um questionário sistematizado com 14 itens:
Sintomas
1. Dor ou desconforto torácico relacionado ao esforço?
2. Síncope ou lipotímia sem etiologia definida?
3. Dispneia, fadiga ou palpitações associadas ao exercício?
4. Histórico de sopro cardíaco?
5. Aumento da pressão arterial?
6. Já houve restrição médica à prática de exercícios?
7. Algum médico já recomendou exames cardíacos?
Histórico familiar
8. Morte súbita precoce (antes dos 50 anos) em um ou mais familiares?
9. Doença cardíaca incapacitante em familiares de primeiro grau com menos de 50 anos?
10. Algum familiar com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, Síndrome do QT longo, Síndrome de Marfan, arritmias ou outras doenças genéticas?
Exame Físico
11. Sopro cardíaco?
12. Pulsos femorais anormais? (Coarctação de aorta)
13. Estigmas da Síndrome de Marfan?
14. Pressão arterial elevada?

O ECG de 12 derivações aumenta a sensibilidade e a especificidade da história e exame físico, mas há controvérsia em relação à sua aplicação rotineira na liberação para a prática de exercícios competitivos em indivíduos jovens sem comorbidades. A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda o exame para todos, enquanto a diretriz norte-americana sustenta posição contrária: o ECG só está indicado quando há suspeita clínica de alguma cardiopatia, levantada a partir dos itens expostos no quadro.
Supondo, entretanto, que o exame tenha sido feito, as principais alterações que devem ser valorizadas nesse grupo de pacientes jovens, porque podem levar à morte súbita, são:

– Sinais de hipertrofia ventricular esquerda (que em jovens ou em pacientes que não são hipertensos deve levantar a suspeita de cardiomiopatia hipertrófica):

– Prolongamento do intervalo QT corrigido (Síndrome do QT longo):

• 
  Síndrome de Brugada (notar o supradesnivelamento de V1 a V3, típico da síndrome):
• 
  Síndrome de Wolff-Parkinson-White (notar o intervalo PR curto e o entalhe inicial no complexo QRS – onda Delta, assinalada).

Tais pacientes devem ser referendados ao cardiologista antes de serem liberados para a prática de exercícios competitivos.
Do mesmo modo, quando o ECG mostra extrassístoles ventriculares, flutter ou fibrilação atrial, QRS de duração aumentada (bloqueios de ramo) ou alterações significativas da repolarização (ST-T), o paciente não deve ser liberado antes de uma avaliação especializada, pois tais alterações se correlacionam à presença de cardiopatia estrutural.