Quando tratar ambulatorialmente os casos de Pneumonia Comunitária, na APS?

A maior limitação desses escores é a falta de inclusão de comorbidades que podem acrescentar maior risco de complicações na PAC, como alcoolismo, insuficiência cardíaca ou hepática e neoplasias entretanto, eles se qualificam pela simplicidade, aplicabilidade imediata e facilidade de uso, em ambientes hospitalares ou não.

O SUS registra, anualmente, mais de 600 mil internações por Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) e Influenza. De acordo com o DATASUS, no Brasil, houve 44.523 mortes por pneumonia de janeiro a agosto de 2022. No mesmo período do ano passado, foram 31.027 óbitos.

O cuidado com a pneumonia deve ser maior nos extremos de idade (idosos e crianças) e para quem tem o sistema imunológico mais comprometido. Pacientes que fazem uso de corticoide em altas doses ou há muito tempo, por exemplo, devem ser avaliados. A atenção deve ser redobrada também para quem tem comorbidades, como a diabetes, doenças autoimunes, uso de imunossupressor.

O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica (sinais e sintomas compreendem febre, tosse, produção de escarro, dispneia, taquipneia e taquicardia) e em radiografia de tórax, entretanto quando, nesta instância, o clínico estando seguro do diagnóstico, a realização da radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento, e os antimicrobianos podem ser prescritos imediatamente.

Se deve considerar que a PAC é a infecção do trato respiratório inferior causada por agentes adquiridos na comunidade ou com surgimento em até 48 horas após admissão hospitalar. Exceto pacientes que: apresentam internação hospitalar por mais de 2 dias nos últimos 90 dias; residem em casa de repouso; receberam antibióticos endovenosos e/ou quimioterapia nos últimos 30 dias; recebem tratamento em clínicas de hemodiálise.

Os pacientes classificados acima apresentam maior risco de infecção por germes multirresistentes, sendo classificados como pneumonia associada à assistência à saúde hospitalar.

O Streptococcus pneumoniae permanece como a bactéria de maior prevalência dentre os agentes etiológicos. Outras bactérias prevalentes são Haemophilus influenzae e bactérias atípicas (isto é,Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e espécies de Legionella ). Dentre os vírus,  destacam-se  o coronavirus, sincicial respiratório, Influenza e o adenovírus.

Como os patógenos bacterianos geralmente coexistem com vírus e não há nenhum teste diagnóstico atual preciso ou rápido o suficiente para determinar que a PAC é devida exclusivamente a um vírus no momento da apresentação, as recomendações são inicialmente tratar empiricamente para possível infecção bacteriana ou coinfecção. Inicialmente o uso de monoterapia com β-lactâmico ou macrolídeos para os pacientes ambulatoriais, sem comorbidades, nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas (Quadro 1).

O quadro clínico de PAC mais grave para ser decorrente da coparticipação dos vírus e bactérias. Esta associação se apresenta em torno de 20% dos casos, sendo responsável por pneumonias mais graves e com necessidade de internações mais prolongadas do que as PAC causadas por um agente bacteriano isolado. Pacientes com piora clínica, principalmente os casos com comorbidades, se deve suspeitar da coparticipação de vírus. É importante frisar que a avaliação definida pelos escores (CURBE ou CRB65) também é importante no acompanhamento do tratamento e este cuidado tem impacto direto na redução da mortalidade. O PCR como ferramenta de diagnóstico tem detectado vírus em aproximadamente um terço dos casos de PAC em adultos, sendo o vírus influenza o mais comumente isolado.
O prognóstico é excelente para os pacientes relativamente jovens e/ou para os indivíduos sadios, mas muitas pneumonias, em especial quando causadas por S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus e vírus influenza, são graves ou mesmo fatais para pacientes mais idosos e mais enfermos.

A etiologia microbiana da PAC está mudando, particularmente com a introdução generalizada da vacina pneumocócica conjugada, e há um maior reconhecimento do papel dos patógenos virais. A recomendação atual para vacinação em adultos é a vacina anti-influenza, anti COVID-19 e a antipneumocócica. A gripe, causada pelo vírus influenza dos tipos A e B, associa-se a um aumento da morbidade e mortalidade em pacientes portadores de doenças crônicas. Existe uma forte relação entre as infecções por influenza e pneumonias bacterianas secundárias à infecção viral.  A vacinação reduz a intensidade dos sintomas, a necessidade de hospitalização e a mortalidade.

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