Quando iniciar insulina para um paciente com Diabetes tipo 2?

| 26 agosto 2009 | ID: sofs-2755
Solicitante:
CIAP2:
DeCS/MeSH: ,
Graus da Evidência:

O ajuste do tratamento medicamentoso do diabetes deve sempre se basear nos níveis glicêmicos. A maioria dos estudos que avaliam a efetividade do controle glicêmico baseia-se em valores de glicemia de jejum para atingir um determinado alvo de hemoglobina glicosilada (A1C).
A Associação Americana de Diabetes (ADA) desenvolveu uma tabela que correlaciona a glicemia de jejum e valores de A1C (tabela 1) e recomendou metas desses parâmetros laboratoriais (tabela 2):

Glicemia de jejum (mg/dl)

A1C (%)

126 6
154 7
183 8
212 9
240 10
269 11
298 12

Tabela 1. Correlação entre glicemia de jejum e A1C. Adaptado de referência 1.

Hemoglobina glicada A1C < 7,0%
Glicemia pré-prandial 70 a 130 mg/dl
Glicemia pós-prandial < 180 mg/dl

Tabela 2. Recomendação da ADA para controle glicêmico (1).

Para a redução de complicações microvasculares e neuropáticas, os níveis de A1C devem estar abaixo ou por volta de 7% (GRAU A). A ADA recomenda níveis mais próximos ao normal para casos selecionados, como pacientes com DM há pouco tempo, grande expectativa de vida e que não possuam doença cardiovascular estabelecida (GRAU B).
Da mesma forma, recomenda metas menos rígidas para pacientes com história de hipoglicemia grave, expectativa de vida limitada, complicações macro e microvasculares avançadas, grandes comorbidades e para aqueles com DM de longa data com dificuldade de atingir as metas apesar do tratamento otimizado (GRAU C). (1)
A ADA e a Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (AEED) recomendam o tratamento farmacológico do DM2 em estágios, iniciando com metformina. Se a meta de A1C não for atingida (isto é, se mantiver maior do que 7%), o passo seguinte é a adição de um hipoglicemiante oral (glibenclamida ou clorpropamida) ou de insulina basal. Não havendo o controle, o passo seguinte seria, respectivamente, iniciar ou intensificar a insulinoterapia, suspendendo o uso da sulfonilureia no primeiro caso (GRAU D), como na figura abaixo: (2)

imagem_final2

Assim, a insulina pode ser iniciada se o controle glicêmico não for satisfatório com a modificação do estilo de vida e a metformina, havendo ou não o uso associado de sulfonilureia. A ADA e a AEED propuseram as seguintes orientações para o início da insulina (2):


SOF Relacionadas:

  1. Quando insulinizar o paciente com diabetes mellitus tipo 2?
  2. Como insulinizar o paciente com DM2? Com quais doses começar?
  3. Quais opções de insulinização do paciente com diabetes mellitus tipo 2?
  4. Pacientes diabéticos em uso de insulina podem receber apenas uma aplicação diária? Podem ser usados hipoglicemiantes orais em associação à insulina para pacientes com DM tipo2?
  5. Qual o melhor regime de tratamento com insulina para crianças com Diabetes Mellitus tipo 1: intensivo ou convencional?
  6. Qual medicação usar em pacientes diabéticos tipo 2, usando metformina + glimepirida em dose máxima, sem controle adequado da glicemia? Deve ser iniciada a insulinoterapia?
  7. Quando iniciamos a insulinoterapia, é melhor uma dose noturna de NPH, pois há melhora do controle glicêmico por inibir a gliconeogênese hepática?

Bibliografia Selecionada:

  1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2009. Diabetes Care. 2009 Jan;32 Suppl 1:S13-61. Disponível em: http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1/S13.full.pdf+html Acesso em: 29 agosto 2009.
  2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2606813/ Acesso em 26 agosto 2009.