O ajuste do tratamento medicamentoso do diabetes deve sempre se basear nos níveis glicêmicos. A maioria dos estudos que avaliam a efetividade do controle glicêmico baseia-se em valores de glicemia de jejum para atingir um determinado alvo de hemoglobina glicosilada (A1C).
A Associação Americana de Diabetes (ADA) desenvolveu uma tabela que correlaciona a glicemia de jejum e valores de A1C (tabela 1) e recomendou metas desses parâmetros laboratoriais (tabela 2):
|
Glicemia de jejum (mg/dl) |
A1C (%) |
| 126 | 6 |
| 154 | 7 |
| 183 | 8 |
| 212 | 9 |
| 240 | 10 |
| 269 | 11 |
| 298 | 12 |
Tabela 1. Correlação entre glicemia de jejum e A1C. Adaptado de referência 1.
| Hemoglobina glicada A1C | < 7,0% |
| Glicemia pré-prandial | 70 a 130 mg/dl |
| Glicemia pós-prandial | < 180 mg/dl |
Tabela 2. Recomendação da ADA para controle glicêmico (1).
Para a redução de complicações microvasculares e neuropáticas, os níveis de A1C devem estar abaixo ou por volta de 7% (GRAU A). A ADA recomenda níveis mais próximos ao normal para casos selecionados, como pacientes com DM há pouco tempo, grande expectativa de vida e que não possuam doença cardiovascular estabelecida (GRAU B).
Da mesma forma, recomenda metas menos rígidas para pacientes com história de hipoglicemia grave, expectativa de vida limitada, complicações macro e microvasculares avançadas, grandes comorbidades e para aqueles com DM de longa data com dificuldade de atingir as metas apesar do tratamento otimizado (GRAU C). (1)
A ADA e a Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (AEED) recomendam o tratamento farmacológico do DM2 em estágios, iniciando com metformina. Se a meta de A1C não for atingida (isto é, se mantiver maior do que 7%), o passo seguinte é a adição de um hipoglicemiante oral (glibenclamida ou clorpropamida) ou de insulina basal. Não havendo o controle, o passo seguinte seria, respectivamente, iniciar ou intensificar a insulinoterapia, suspendendo o uso da sulfonilureia no primeiro caso (GRAU D), como na figura abaixo: (2)
Assim, a insulina pode ser iniciada se o controle glicêmico não for satisfatório com a modificação do estilo de vida e a metformina, havendo ou não o uso associado de sulfonilureia. A ADA e a AEED propuseram as seguintes orientações para o início da insulina (2):
- Iniciar com insulina intermediária à noite ou insulina de longa ação pela manhã ou à noite (pode-se iniciar com 10UI ou 0,2 UI/Kg).
- Verificar glicemia capilar em jejum (HGT) diariamente e aumentar a dose em 2 UI a cada 3 dias até atingir o alvo (70-130 mg/dl). Pode haver maiores incrementos, 4 UI a cada 3 dias, se a glicemia estiver elevada (> 180mg/dl).
- Se houver hipoglicemia ou glicemia de jejum abaixo de 70mg/dl, reduzir a dose noturna em 4 UI ou em 10% – o que for maior.