Qual tratamento farmacológico da litíase urinária?

O tratamento das litíases urinárias depende do tamanho, localização e composição dos cálculos, podendo adquirir caráter de urgência/emergência ou constituir um procedimento eletivo (1). Neste contexto, os fármacos isoladamente são usados na estratégia de observação conservadora dos casos de litíase urinária. Consiste na chamada Terapia Expulsiva Medicamentosa (TEM), que se baseia no uso de drogas relaxantes da musculatura ureteral a fim de reduzir a peristalse e aumentar o calibre funcional do ureter, facilitando a eliminação de cálculos ureterais menores que 8mm (2,3). Entre as principais drogas utilizadas, citam-se os bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina) e os bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxasozina, terasozina, tamsulozina), utilizados no tratamento da hiperplasia prostática benigna. Alguns protocolos associam corticóides a essas drogas com intuito de reduzir o edema ureteral e facilitar ainda mais a eliminação do cálculo (2-4). O emprego da terapia expulsiva requer controle contínuo do paciente, com avaliações clínica e de imagem semanais ou quinzenais. Tratamento intervencionista deve ser instituído caso não haja resposta clínica e progressão do cálculo, ocorram sinais de infecção ou piora de um quadro de ureterohidronefrose (2). Diretrizes das Associações Americana e Européia de Urologia recomendam uma espera assistida, com terapia expulsiva medicamentosa, nos pacientes com cálculos menores que 1 centímetro, além de um bom controle da dor (4).

COMPLEMENTAÇÃO

Os cálculos urinários constituem a terceira afecção mais comum do trato urinário, superados apenas pelas infecções do trato urinário (ITU) e as condições patológicas da próstata (3). A formação do cálculo requer urina supersaturada. Sua estrutura pode ser de cálcio (80-85% de todos os cálculos urinários), de estruvita (compostos de magnésio, amônio e fosfato – frequentemente associados à infecção, costumam se apresentar como cálculos renais coraliformes), de ácido úrico (compreendem < 5% de todos os cálculos urinários), de cistina (secundários a um erro inato do metabolismo resultando em anormalidades na absorção intestinal e renal de aminoácidos), e de xantina (secundários a uma deficiência congênita da enzima xantina desidrogenase). Em pacientes portadores da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA), os inibidores da protease podem provocar formação de cálculos radiotransparentes (cálculos de indinavir) (3). Cólica renal e dor renal sem cólica são os dois tipos de dor que se originam do rim. A cólica renal geralmente é causada por distensão do sistema coletor ou ureter, enquanto a dor renal sem cólica é causada por distensão da cápsula do rim. Esses sintomas podem se superpor, tornando uma diferenciação clínica difícil ou impossível. A cólica renal nem sempre aumenta ou diminui, ou vem em ondas como a cólica intestinal/biliar, mas pode ser relativamente constante (3). A grande maioria dos cálculos urinários se apresenta com início abrupto e intenso de dor (podendo acordar o paciente durante o sono), devido à obstrução aguda e distensão do trato urinário superior. A intensidade e a localização da dor variam em função do tamanho do cálculo, sua localização, grau e agudeza da obstrução (3).
Um exame de urina completo ajuda a confirmar o diagnóstico clínico de um cálculo urinário por avaliar hematúria (presente na maioria dos casos) e cristalúria, além de documentar o pH urinário. A tomografia computadorizada helicoidal sem contraste é a modalidade de imagem de escolha em pacientes que se apresentam com cólica renal aguda (3,4), e, na sua falta, o ultrassom juntamente com raio-X simples do abdome são os exames que devem ser solicitados (4).
Inicialmente, o tratamento deve ser voltado para a crise de dor aguda que, em geral, é acentuada. As medicações utilizadas são restritas aos antiespasmódicos, analgésicos não opióides, anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e narcóticos. Quando essas drogas são associadas, obtém-se um excelente poder de analgesia.A medicação mais comumente utilizada é a associação do brometo de N- butilescopolamina com dipirona sódica por via endovenosa, devido a sua ação anticolinérgica sobre a musculatura lisa, juntamente com o efeito analgésico (4). Para o tratamento específico da litíase, além da terapia expulsiva, podem ser usados agentes de dissolução dos cálculos (3). A efetividade de agentes de dissolução depende da área de superfície e do tipo de cálculo, do volume de irrigante e do modo de administração. Os agentes alcalinizantes orais incluem o bicarbonato de sódio ou potássio e citrato de potássio. O citrato é metabolizado em bicarbonato e vem em uma variedade de preparados. Alternativamente, o suco de laranja alcaliniza a urina (3). O manejo em pacientes com litíase ureteral tem se mantido no método conservador expectante, devido a alta taxa de eliminação espontânea.No entanto, segundo autores, cerca de um terço a um quinto dos pacientes necessitam de métodos intervencionistas e muitas vezes são aqueles em que a espera pela eliminação espontânea ultrapassam 8 semanas. Há recomendações para que esse período não exceda os 22 dias (4). As abordagens intervencionistas para tratamento têm indicações variadas, a depender das características dos cálculos, e incluem: litotripsia extracorpórea com ondas de choque, extração ureteroscópica de cálculos, nefrolitotomia percutânea e a cirurgia aberta para remoção de cálculos (3).

EDUCAÇÃO PERMANENTE

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