Qual o tratamento de primeira linha para hipertensão?

O tratamento está relacionado com o estágio da hipertensão arterial (HA) e os fatores de risco cardiovascular presentes no momento do diagnóstico, de acordo com mecanismos de ação e sinergia e com nível de evidência comprovada para diminuição do risco cardiovascular (RCV). São as seguintes classes farmacológicas: Diuréticos Tiazídicos, Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA), Bloqueadores dos Canais de Cálcio e Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA).

A Diretriz Brasileira de HA de 2020 estabelece que para o tratamento do paciente hipertenso é necessário obter o controle pressórico alcançando a meta de pressão arterial (PA) previamente estabelecida. Tal meta deve ser definida individualmente, sempre considerando a idade e a presença de doença cardiovascular (DCV) ou de seus fatores de risco. De forma geral, deve-se reduzir a PA visando a alcançar valores menores que 140/90 mmHg e não inferiores a 120/70 mmHg. Nos indivíduos mais jovens e sem fatores de risco, podem-se alcançar metas mais baixas com valores inferiores a 130/80 mmHg

1.     Estágio de pré-hipertensão com RCV alto ou HA estágio 1 com RCV baixo ou moderado: iniciar tratamento com medicamento de uma das classes farmacológicas, em monoterapia,  com dose baixa e aumentar até a dose máxima recomendada. Havendo intolerância ou não atingindo a meta, associar outro medicamento da mesma classe ou tentar outra classe farmacológica.

2.     HA estágio 1, mas com RCV alto e os estágios 2 ou 3: iniciar tratamento com associação entre duas classes farmacológicas, em doses baixas. Se necessário aumentar as doses, ou incluir uma terceira classe de medicamento. Em caso de insucesso trocar a combinação ou incluir medicamento de outras classes farmacológicas.

O tratamento não medicamentoso da HA sempre deve ser utilizado e envolve controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades físicas, cessação do tabagismo e controle de estresse. É recomendado fazer, no mínimo, 30 minutos/dia de atividade física moderada, de forma contínua (1 x 30 minutos) ou acumulada (2 x 15 minutos ou 3 x 10 minutos) em 5 a 7 dias da semana. Alimentação com aumento de fibras, como frutas, legumes e verduras, diminuição das gorduras, principalmente as saturadas e diminuição da ingesta de sódio.

A classificação da PA varia de ótima até Hipertensão Estágio 3, conforme segue abaixo, em mm de Hg:Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da HA.

Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, devendo estar classificada em estágios 1, 2 ou 3, segundo níveis pressóricos acima.

Os fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), são levados em conta para definir o tratamento inicial e as mudanças, quando necessárias. São considerados fatores de risco:

diabetes, história de  acidente vascular encefálico; doença arterial coronariana;  insuficiência cardíaca; doença arterial periférica; presença de placa ou espessamento da parede carotídea; doença renal crônica; relação albumina/creatinina urinária > 30 mg/gr ; lesão de órgão-alvo (como retinopatia hipertensiva, etc); hipertrofia ventricular esquerda; velocidade da onda de pulso > que 10 m/s; sexo masculino, idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher), tabagismo, dislipidemia , obesidade e resistência à insulina.

Quadro 1 – Estratificação de Risco Cardiovascular – RCV, no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão alvo e de doença cardiovascular ou renalTodos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados desde que sejam observadas as indicações e contraindicações específicas. A preferência inicial será sempre por aqueles em que haja comprovação de diminuição de eventos cardiovasculares, ficando os demais reservados a casos especiais em que haja a necessidade da associação de múltiplos medicamentos para que sejam atingidas as metas da PA.