Qual o manejo inicial do paciente com diagnóstico recente de fibrilação atrial assintomático?

Frente a um paciente com fibrilação atrial (FA) assintomática identificada recentemente, a primeira conduta a ser tomada é avaliar a necessidade de encaminhamento a um serviço de urgência, que deve ocorrer no caso de pulso maior que 150 bpm e/ou pressão arterial baixa (PA<90 mmHg). Descartada urgência, é importante procurar identificar possíveis causas ou fatores precipitantes, por meio da avaliação dos seguintes exames:

Eletrocardiograma (ECG) – a princípio já realizado (é possível identificar condições como Hipertrofia ventricular esquerda, infarto do miocárdio prévio, etc);
Testes de função tireoidiana (excluir hipertireoidismo);
Hemograma completo (excluir anemia);
Creatinina, eletrólitos, cálcio e glicemia (excluir distúrbios eletrolíticos que podem precipitar fibrilação atrial);
Testes de função hepática e testes de coagulação (para avaliar uso de varfarina);
RX tórax (avaliar anormalidade pulmonar, também pode auxiliar na detecção de insuficiência cardíaca);
Ecocardiografia nos casos em que não for necessário encaminhamento ao cardiologista (vide abaixo), quando houver risco aumentado ou suspeita de doença cardíaca subjacente (ex: sopro ou sinais de insuficiência cardíaca); ou ainda quando pode ser necessário para avaliar necessidade de início de terapia antitrombótica.

O manejo medicamentoso da FA na APS inclui fármacos para o controle do frequência cardíaca (FC) e deve ser iniciado para todos os pacientes que não requerem avaliação de urgência, independente da necessidade de encaminhamento ao cardiologista para consideração de tratamento do ritmo cardíaco, quando: a FC de repouso é maior que 90bpm; a FC é acelerada durante o exercício a ponto de gerar intolerância. A escolha inicial deve recair sobre um beta-bloqueador (ex: atenolol) ou antagonista de canal de cálcio (ex: diltiazem), dependendo das medicações em uso e comorbidades. Digoxina pode ser considerada em pessoas mais velhas e sedentárias nas quais o controle da FC não vai ser necessário durante o exercício.

Alto risco: AVC/AIT prévio ou evento tromboembólico; mais de 75 anos com fatores de risco (Hipertensão arterial sistêmica, Diabetes mellitus, doença arterial coronariana, doença arterial periférica); evidência clínica de doença valvar ou insuficiência cardíaca, ou disfunção da função ventricular esquerda na ecocardiografia.
Risco moderado: 65 anos ou mais sem fatores de risco; menos de 75 anos com fatores de risco.

Baixo risco: menos de 65 anos sem fatores de risco.
Nas seguintes situações é conveniente encaminhamento para cardiologista para avaliação e realização de acompanhamento conjunto; pessoa jovem (<50 anos); suspeita de FA paroxística; quando controle do ritmo é o tratamento preferido ou quando há incerteza quanto ao seu uso; tratamento medicamentoso para controle da frequência cardíaca ou tratamento antitrombótico que pode ser usado na Atenção Primária à Saúde são contraindicados; presença de doença valvar ou disfunção sistólica na ecocardiografia; Síndrome de Wolff-Parkinson-White ou um QT prolongado suspeito no ECG; frequência cardíaca difícil de controlar.

Nota: não é recomendado o uso da combinação antagonista de canal de cálcio e beta-bloqueador em ambiente de APS.
Todo paciente com FA tem indicação de receber terapia antitrombótica. A escolha entre Ácido acetilsalicílico (AAS) e Varfarina deve ser baseada no risco individual de Acidente Vacular Cerebral (AVC), no risco de sangramento, na probabilidade de adesão medicamentosa e preferência do paciente. De maneira geral, pacientes de alto risco têm indicação de uso de Varfarina (objetivando manter o RNI entre 2,0 e 3,0) e os de baixo risco de AAS (325mg/dia). Dentre os de risco moderado, qualquer um dos tratamentos podem ser considerados.

Bibliografia Selecionada:

Atrial fibrilation – management [Internet]. NKS Clinical Knowledge Summaries [cited 2010 Feb 10]. Disponível em: http://www.cks.nhs.uk/atrial_fibrillation/management/quick_answers/scenario_first_or_new_presentation_of_af/assessing_stroke_risk#-385799. Acesso em 19 jul 2010.
Gottlieb SH, Marine JE, Calkins H. Cardiac Arrhytmias. In: Fiebach NH, Kern DE, Thomas PA, Ziegelstein RC. Barker, Burton and Zieve’s. Principles of Ambulatory Medicine. 7a Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 992-1025.