Qual deve ser a profilaxia secundária de febre reumática?

A profilaxia secundária consiste na administração contínua de antibiótico específico ao paciente portador de Febre Reumática (FR) prévia ou cardiopatia reumática comprovada, com o objetivo de prevenir colonização ou infecção de via aérea superior pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA), com consequente desenvolvimento de novos episódios da doença. A profilaxia secundária regular previne recorrências da doença e reduz a severidade da cardiopatia residual, de modo a prevenir, consequentemente, mortes decorrentes de valvopatias severas.

Após o diagnóstico de FR ser realizado, a profilaxia secundária deve ser prontamente instituída, permanecendo a penicilina benzatina como a droga de escolha. (Nível de evidência I-A) Sua eficácia para prevenir a doença está bem estabelecida. Outras vantagens do uso da penicilina são o baixo custo, a pouca incidência de efeitos colaterais, o baixo espectro antimicrobiano e inexistência de cepas do EBGA resistentes à penicilina. A dose recomendada de penicilina é de 1.200.0000 U por via intramuscular profunda nos pacientes acima de 20 Kg e 600.000 U naqueles abaixo de 20 Kg,com intervalo a cada três semanas(Nível de evidência I-A).

A prescrição da profilaxia secundária com drogas por via oral só deve ocorrer excepcionalmente em função das dificuldades de aderência a esta alternativa. Pacientes com contraindicação para administração de medicação injetável podem utilizar para profilaxia secundária a própria penicilina V por via oral. (Nível de evidência I-B) Nos casos de alergia à penicilina, a sulfadiazina apresenta eficácia comprovada (Nível de evidência I-B) para profilaxia secundária, devendo ser administrada na dose de 500 mg, até 30 kg, e dose de 1 g, acima de 30 kg, segundo recomendações. Pacientes em uso dessa droga devem fazer controle de hemograma a cada 15 dias nos primeiros dois meses de uso e, posteriormente, a cada 6 meses. Leucopenia discreta é achado habitual, não justificando interrupção da droga. Em caso de redução expressiva, abaixo de 4.000 leucócitos/mm³ e menos de 35% de neutrófilos, o antibiótico deve ser substituído. Nos casos comprovados de alergia à sulfa e à penicilina, a eritromicina deve ser empregada(Nível de evidência I-C).

Medidas para diminuir a dor durante aplicação da penicilina benzatina devem ser observadas, objetivando uma melhor aderência à profilaxia: usar agulha 30×8 mm ou 25×8 mm para aplicar a medicação, injetar o líquido lenta e progressivamente (2-3 min.) e evitar friccionar o local. O uso de 0,5 ml de lidocaína 2% sem vasoconstrictor reduz a dor durante a aplicação e nas primeiras 24 horas, além de não interferir significativamente nos níveis séricos da penicilina, podendo ser uma medida a ser usada naqueles pacientes que relutam em fazer uso da penicilina benzatina por queixa de dor. Estudo randomizado comparou o uso de penicilina benzatina diluída em lidocaína ou em água, em pacientes submetidos à profilaxia secundária de FR. A intensidade da dor, segundo escore clínico, imediatamente após a aplicação foi menor no grupo que recebeu penicilina+lidocaína (1,7 vs. 3,7 pontos, P = 0,0002). Após a segunda aplicação, 70,6% das crianças relataram menor sensação de dor com o uso de penicilina + lidocaína e 29,4% não referiram diferenças37(Nível de evidência B)

A duração da profilaxia depende da idade do paciente, do intervalo do último surto, da presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, da condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual. Caso seja um paciente com FR sem cardite prévia, a quimioprofilaxia secundária deverá ocorrer até os 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período (Nível de evidência I-C). Caso haja nesse paciente cardite prévia, insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar, preconiza-se que a quimioprofilaxia seja feita até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo também o que cobrir maior período( Nível de evidência I-C). Se houver lesão valvar residual moderada a severa pode-se fazer até os 40 anos ou por toda a vida(Nível de evidência I-C). Já se o paciente tiver se submetido a uma cirurgia valvar a recomendação é que se mantenha a profilaxia por toda a vida (Nível de evidência I-C).