Qual conduta seguir em mulheres pós-menopáusicas com cisto ovariano?

Síntese da evidência:
Não foram encontrados Ensaios Clínicos Randomizados e/ou Revisões Sistemáticas na base de dados Cochrane, portanto essa resposta foi baseada em opiniões de especialistas e artigos publicados pelos mesmos.
Um estudo brasileiro que tinha como objetivos avaliar aspectos clínicos e ultra-sonográficos de tumores pélvicos na pós-menopausa e correlacioná-los com o diagnóstico final, acompanhou prospectivamente 36 mulheres menopausadas com diagnóstico de tumor pélvico com avaliação clínica e ultra-sonografia endovaginal. Nesse estudo os autores definiram conduta de observação em tumores císticos anecóicos e/ou com septo fino único e volume inferior a 50 cm3 e realizaram punção em tumores com as mesmas características e volume entre 50 e 100 cm3 e laparotomia exploradora para os demais casos. O diagnóstico final definiu dois grupos de pacientes: patologia benigna (28) e maligna (8). Nos resultados encontraram que tumores císticos anecóicos com septo fino único são indicativos de benignidade (p = 0,0091), ao passo que a presença de tumor com áreas sólidas (mistos) é indicativa de malignidade (p = 0,0024). Ascite correlacionou-se com tumores malignos (p = 0,0278). Heterogeneidade do tumor, espessamento de cápsula, septação grosseira e vegetação prevalecem nos casos malignos mas sem significância (p > 0,05), possivelmente este achado não foi estatisticamente significativo devido ao pequeno tamanho amostral. O volume tumoral é parâmetro indicativo de malignidade com mediana de 85,2 cm3 em benignos e 452,5 cm3 em malignos (p = 0,0048), estabelecendo-se corte em 295 cm3 (sensibilidade = 83,3% e especificidade = 85,2%). Com estes critérios todas pacientes com tumores malignos foram submetidas à laparotomia e 11 pacientes com tumores benignos foram tratadas de forma conservadora (39,3% dos casos benignos).
Os autores concluíram que a conduta conservadora é adequada a mulheres com tumores pélvicos de pequeno volume, anecóicos ou com septo fino, sem ascite e que a diferenciação de tumores complexos e/ou volumosos benignos e malignos necessita de investigação complementar. Relatam ainda que a necessidade de avaliações subseqüentes ao uso de condutas conservadoras é largamente recomendada na literatura e que a conduta deles de reavaliações trimestrais mostrou-se adequada ao seguimento destas pacientes.
Evidenciaram ainda que a associação de métodos ultra-sonográficos (morfológico e dopplervelocimetria) à quantificação sérica de CA 125 parece melhorar o resultado final, com taxa de diferenciação de até 100% quando os 3 exames são concordantes, porém isoladamente o CA 125 se mostra o menos sensível dos métodos na predição de malignidade. Idealmente a avaliação de um tumor pélvico deveria incluir, além do exame clínico, a ultrassonografia endovaginal morfológica com estudo com Doppler colorido, e pulsátil, associando-se ainda a tomografia helicoidal e ressonância magnética e talvez marcadores tumorais variados como CA 125, antígeno carcinoembrionário, alfa-fetoproteína, ß – HCG, CA 19-9, CA 15-3 e tantos outros que ainda possam ser descritos. Há que se salientar, entretanto, que a maioria dos serviços médicos não dispõe de equipamento e muito menos de recursos capazes de custear tal investigação. Grande parte possui (quando muito) um equipamento de ultrasonografia convencional sem recurso de Doppler. Considerando-se estes argumentos, conclui-se que a ultra-sonografia endovaginal é a metodologia ideal para a avaliação de tumores pélvicos, sendo mais eficaz que outros métodos isoladamente. Os autores concluíram que a avaliação morfológica de tumores pélvicos em mulheres na pós-menopausa (primeiras duas décadas) pode auxiliar até 40% das pacientes com tumores benignos apresentados como cistos simples anecóicos ou com septação fina isolada e volume inferior a 295 cm3. Nestes casos, condutas conservadoras são cabíveis e seguras, desde que se mantenha seguimento e reavaliação periódicos, sendo preferencial a simples observação clínica em detrimento da punção guiada.
Ao contrário, tumores mistos com volume superior a 295 cm3 em mulheres com 16 ou mais anos de menopausa devem ser avaliados de forma ativa com espécime histológico obtido em laparotomia exploradora com anatomopatologia intra-operatória e complementação cirúrgica quando necessário, diante do elevado risco de tumores malignos neste grupo de pacientes.
Outro estudo brasileiro avaliou se o Índice de Risco de Malignidade constituído pela associação das variáveis idade da paciente, resultado da ultra-sonografia e dosagem do CA-125 era um indicador valioso para se distinguir entre tumores malignos e benignos de ovário,e concluiu que sim, principalmente no que diz respeito à sua especificidade.