Não foram encontrados Ensaios Clínicos Randomizados que comparassem grupos de pacientes portadores de sopro carotídeo acompanhados através da realização periódica de exame de imagem por diferentes períodos de tempo e cujo desfecho fosse avaliar a progressão da lesão endotelial. Os guidelines encontrados também não abordam de maneira objetiva a periodicidade da realização do exame de Ecodoppler em pacientes portadores de sopro, possivelmente porque o acompanhamento e tratamento dependem do grau de estenose carotídea . Portanto, esta será uma resposta ampla que envolverá dados relacionados a sensibilidade e especificidade dos exames de imagem para diagnóstico de estenose carotídea e qual a melhor conduta conforme o grau de estenose observado nos exames complementares.
De acordo o U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) não há justificativa para realização de screening populacional de estenose carotídea em indivíduos adultos assintomáticos (grau D de recomendação). O exame de imagem das carótidas deve ser realizado de forma criteriosa em indivíduos com alto risco cardiovascular, como naqueles com conjunto de hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo e obesidade. O rastreamento populacional necessitaria da realização de exames em até 1700 pessoas para prevenir um episódio de acidente vascular cerebral.
O ultrassom possui uma sensibilidade de 81,1% e especificidade de 82,2%, enquanto que a ressonância nuclear magnética apresenta sensibilidade de 92,4% e especificidade de 74,5%. Ao analisar um grau de estenose de 70-99%, o ultrassom com duplex apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 87% e estes números para a ressonância nuclear magnética são 95% e 90% respectivamente. A angiografia é o melhor exame para estudo das carótidas, porém apresenta custo e risco mais elevados. O ultrassom é o exame mais disponível e barato e como apresenta boa sensibilidade e especificidade, torna-se o mais utilizado na detecção da estenose de carótida extracraniana nos pacientes de alto risco e naqueles que apresentam sopro carotídeo. Entretanto, cabe ressaltar que o ultra-som apresenta resultados falsos positivo de 20% para estenoses > 50% em pacientes sintomáticos e falsos positivo de 41% para estenoses < 60% em pacientes assintomáticos. Assim, é recomendado, antes de tomar a devida conduta, realizar angiografia de carótidas nos pacientes cujo ultra-som detectou estenose > 50%.
Existem três estratégias principais para o tratamento da estenose de carótida extracraniana: clínica, cirúrgica e endovascular. A primeira consta de estabilizar a placa através da modificação dos fatores de risco e de fármacos. Estudos com estatina em pacientes de alto risco mostraram regressão da placa e, o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, diminuição da espessura da camada íntima com redução dos casos de acidente vascular cerebral. Ainda, a terapia antitrombótica provou reduzir o risco de acidente vascular cerebral naqueles com história de ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral. As outras duas estratégias visam eliminar ou reduzir a estenose de carótida extracraniana através da endarterectomia da carótida ou da angioplastia com stent. Pacientes sintomáticos com estenose > 70% têm evidências firmadas para a endarterectomia, baseadas nos dados de três grandes estudos randomizados, o NASCET, o European Carotid Surgery Trial (ECST) e o Veterans Affairs Cooperative Studies Program. Pacientes sintomáticos com estenose < 50% não mostraram benefícios da cirurgia sobre o tratamento clínico isolado. Em relação aos pacientes assintomáticos, estenoses < 60% mantêm melhor evidência para tratamento clínico, enquanto que estenoses > 60% tem um benefício significante para a endarterectomia, segundo de Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). É importante considerar o risco perioperatório, observando-se a experiência do serviço e a estabilidade do paciente antes de realizar a cirurgia, já que risco peri-operatório acima de 3% eliminaria o potencial benefício da operação. Os benefícios da endarterectomia em pacientes sintomáticos com estenose entre 50 e 69% no NASCET, ECST e outros foram claramente menores do que naqueles com estenose maior. Assim, nesse grupo, a endarterectomia tem maior valor para aqueles com alto risco de acidente vascular cerebral, como nos homens com 75 anos ou mais, sintomas hemisféricos e acidente vascular cerebral há 3 meses ou menos.
Uma revisão sistemática encontrada na Cochrane concluiu que a endarterectomia reduz o risco de AVC ou mortes em pacientes com mais de 70% de estenose, sendo este resultado generalizável apenas para pacientes operados por cirurgiões com baixas taxas de complicações (menores que 6%).