Qual a abordagem para o tratamento da pneumonia em uma gestante? Que medicamentos usar?

| 21 novembro 2016 | ID: sofs-35703
Solicitante:
CIAP2:
DeCS/MeSH: , , ,
Graus da Evidência:

Na paciente grávida a pneumonia mais comum é a pneumonia comunitária e o tratamento deve ser feito com antibióticos beta-lactâmicos e/ou com macrolídeos. De uma maneira geral as pneumonias na gravidez são similares a quaisquer outras pneumonias do adulto e geralmente causadas pelos mesmos patógenos. Entretanto, algumas características específicas da gravidez, tais como mudanças imunológicas (alteração da imunidade do linfócito T), mudanças fisiológicas (aumento do consumo de oxigênio) e mudanças anatômicas (elevação do diafragma) podem predispor a um aumento do risco de complicações.


Para qualquer paciente com pneumonia recomenda-se avaliação clínica preliminar do risco ou estratificação de risco para avaliar a gravidade e estabelecer se o tratamento poderá ser ambulatorial ou hospitalar. Entretanto, para maior segurança das pacientes grávidas com pneumonia, ainda que a estratificação seja importante, a decisão deverá ser predominantemente clínica. (1,9) Um bom método de estratificação de risco é o CURB65, que avalia os itens: confusão mental(C), ureia (U) (superior a 50mg/dl), frequência respiratória(R) (superior a 30 irpm), pressão sanguínea arterial(B) (diastólica inferior a 60 e sistólica inferior a 90 mmHg) idade (superior a 65 anos).

Item avaliado Presente
C Confusão Mental 1
U Ureia superior a 50mg/dl 1
R Frequência respiratória superior a 30 irpm 1
B Baixa pressão sanguínea arterial:sistólica menor que 90 mmHg ou pressão diastólica menor que 60mmHg 1
65 Idade superior a 65 anos 1
Total 5

Outro método, o CRB65 que elimina a necessidade de dosagem da ureia, simplifica e acelera o processo de estratificação (de zero a 4 pontos). Se presente, cada um dos itens recebe um ponto e quanto maior a pontuação total maior será a gravidade.

CURB65 CRB65 Indicação
0 a 1 ponto 0 ponto Tratar ambulatoriamente
2 pontos 1 a 2 pontos Tratar em enfermaria hospitalar
3 a 5 pontos 3 a 4 pontos Avaliar a possibilidade de tratamento na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI)

Quando esse diagnóstico é feito na atenção primária recomenda-se a estratificação com o uso do CRB65.

Medicamentos e fator de risco na gravidez: Para qualquer mulher grávida, que necessite de alguma medicação, é fundamental que se conheça o “Fator de Risco” desse medicamento. O fator de risco foi desenvolvido com base no risco que uma droga tem para o feto, no sentido de comprometimento no desenvolvimento normal do mesmo. Assim, com base em pesquisas, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, passou a atribuir a cada droga um fator de risco para a gravidez e foi criada uma categorização pelas letras A, B, C, D e X.  Os medicamentos das categorias A e B podem ser ministrados para grávidas e os das categorias restantes devem ser evitados. (2)

Pneumonia Comunitária: É a pneumonia mais comum na gravidez, sendo as bactérias os principais agentes causadores. Dentre as mais prevalentes estão o S. pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae e Legionela pneumophila. Entretanto, pela maior possibilidade de refluxo gastresofágico na gravidez, a pneumonia química, embora rara, também pode ocorrer. As pneumonias virais são geralmente pouco diagnosticadas. (3-6)

Tratamento – Terapia antimicrobiana empírica:  Tratamento ambulatorial: de modo geral o tratamento da pneumonia comunitária na mulher grávida é o mesmo que em pacientes não grávidas.
• Antibióticos: os macrolídeos e os beta-lactâmicos são os antibióticos de escolha, pelo fato de apresentarem boa cobertura antibiótica para a maioria dos patógenos da pneumonia comunitária, além de a maioria ser segura para a grávida. No tratamento ambulatorial de uma paciente previamente hígida pode-se utilizar a monoterapia com um macrolídeo ou com um beta-lactâmico. Dentre os beta-lactâmicos, as cefalosporinas, a ampicilina e ampicilina+sulbactam. Dentre os macrolídeos, a azitromicina e a eritromicina podem ser empregados com segurança.
• Embora possam ser também utilizadas em pneumonias comunitárias, as fluoroquinolonas, tetraciclinas, doxiciclina e claritromicina devem ser evitadas na mulher grávida.
(1,6-10)

Duração do Tratamento: Nas pacientes em tratamento ambulatorial a terapia antibiótica deverá ser continuada por cinco a sete dias. Entretanto, se os sintomas não melhorarem em três dias, considere aumentar o período do tratamento. (,8-10)

Bibliografia Selecionada:

  1. National Clinical Guideline Centre.  Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Clinical Guideline (CG191), NICE, December 2014. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/CG191 Acessada em agosto 2016
  2. Briggs, German G.; Freeman, Roger K., Yafee, Sumner J. Drugs in Pregnacy and Lactation:a reference guide to fetal and neonatal risk. 6th edition: Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, November 2001.
  3. Mehta N, Chen K, Hardy E, Powrie R. Respiratory disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(5):598-611. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25997564
  4. Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10 Suppl):S390-7. Disponível em:  http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2005/10001/Pneumonia_in_pregnancy.21.aspx
  5. Graves CR. Pneumonia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):329-36. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20436308
  6.  ACOG Technical Bulletin: Pulmonary disease in pregnancy. Number 224–June 1996. Int J Gynaecol Obstet. 1996 Aug;54(2):187-96. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/S0020-7292(96)90082-X/full
  7. Lim WS, Macfarlane JT, Colthorpe CL. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections during pregnancy. Am J Respir Med. 2003;2(3):221-33. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/BF03256651
  8. Mandell, Lionel A.; Wunderink, Richard G.; Anzueto, Antonio; et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27. Disponível em: http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.full.pdf+html (Agosto de 2016)
  9. Corrêa, Ricardo de Amorim; Lundgren, Fernando Luiz Cavalcanti; Pereira-Silva, Jorge Luiz; et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601 Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v35n6/v35n6a11.pdf Acessado em: 30/09/2016
  10. Larson, Lúcia;  Powrie, Raymond; File Jr, Thomas M. Treatment of respiratory infections in pregnant women. UpToDate 2016. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-respiratory-infections-in-pregnant-women