Qual a abordagem diagnóstica inicial em pacientes com plaquetopenia?

As causas comuns de trombocitopenia leve incluem variação normal, púrpura trombocitopênica Imunitária – PTI, doença hepática oculta, infecção por HIV, deficiências nutricionais (vitamina B12, folato, cobre) ou síndrome mielodisplásica (SMD). Também podem ocorrer  distúrbios plaquetários hereditários (às vezes diagnosticados erroneamente como PTI  As condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para serviços de urgência/emergência (preferencialmente com hematologista) são: pessoa com trombocitopenia (<20.000 /μL) e manifestação hemorrágica; ou pessoa assintomática e valor de plaquetas inferior a 10.000 /μL; ou citopenias com critérios de gravidade, como:  fadiga generalizada, fraqueza, palidez, equimoses, petéquias, sangramentos, infecções recorrentes e pessoas com linfonodomegalia/esplenomegalia não explicada por quadro infeccioso agudo.

As condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para hematologia são: trombocitopenia com contagem plaquetária <50.000 /μL em pacientes assintomáticos, sem necessidade de repetir hemograma; ou trombocitopenia persistente após exclusão de pseudoplaquetopenia ou causas secundárias. Lembrando que pseudoplaquetopenia é a identificação de artefatos laboratoriais no esfregaço de sangue periférico, tornando desafiador o diagnóstico diferencial com situações de plaquetopenia real. Essa diferenciação é extremamente relevante para o paciente, pois a valorização de uma contagem de plaquetas falsamente baixa pode levar a investigações desnecessárias, inclusive com risco de exposição a procedimentos invasivos, como mielograma e biópsia de medula óssea.

Os preditores clínicos de sangramento incluem episódios hemorrágicos anteriores, presença de púrpura úmida e hematúria. Estudos documentaram aumento do risco de sangramento em indivíduos com TPI que apresentam púrpura oral e em indivíduos com malignidade hematológica que apresentam hematúria.

Plaquetopenia transitória ocorre em algumas infecções virais mais prevalentes, como hepatite B e hepatite C, citomegalovírus e mononucleose infecciosa. Pode ocorrer ainda na infecção por parvovírus B19 e varicela-zoster, HIV, Rickettsia, como a doença de Lyme, a febre maculosa das Montanhas Rochosas ou bactérias, como a ehrlichiose e Helicobacter pylori. Questionar sobre presença de hematomas, petéquias, melena, erupções, febres e sangramentos fáceis, lúpus, distúrbios autoimunes da tireoide, como tireoidite de Hashimoto e Graves, sintomas de hiper ou hipotireoidismo, imunizações, cirurgia bariátrica ou outra doença gastrointestinal, quimioterapia e hospitalização recente. Perguntar sobre alimentação e nutrição, utilização de práticas dietéticas, uso de medicamentos associados à plaquetopenia, como: anti-inflamatórios, antibióticos, haloperidol, omeprazol, sinvastatina, furosemida, quinino.  Avaliar uso agudo e crônico de álcool ou drogas, incluindo substâncias ilícitas. O álcool pode causar plaquetopenia por toxicidade direta, deficiência nutricional e por hiperesplenismo associado à doença hepática alcóolica.
Avaliar exposição à heparina (5% dos doentes apresentam plaquetopenia).

O exame físico deve incluir avaliação do abdômen (esplenomegalia, hepatomegalia), linfonodos (linfadenopatia), pele (petéquias, púrpura e hematomas). O sangramento (epistaxe, mucosa, gastrointestinal, geniturinária) também deve ser avaliado. A presença de púrpura úmida, bolhas cheias de sangue na superfície das mucosas, pode representar sangramento iminente em pacientes com trombocitopenia. A trombocitopenia pode ser classificada como emergente (geralmente requer manejo hospitalar) ou não emergente (manejo ambulatorial) (1), subdividida em leve (contagem plaquetária 100.000 a 150.000 /μL), moderada (50.000 a 99.000 /μL) e grave (<50.000 /μL).

Quando necessário o encaminhamento, o descritivo mínimo deve conter:
Sinais e sintomas (sintomas constitucionais, sangramento, sintomas vasomotores, trombose);
Se apresenta história compatível com causa secundária (quadro infeccioso atual, história de trauma/cirurgia recente, esplenectomia prévia). Se sim, descrever; e resultado de hemograma (descrever hematoscopia se presente) e número de plaquetas, com data (se trombocitose isolada em pessoa sem gravidade, descrever 2 resultados dos exames para confirmação da persistência); se anemia concomitante, descrever resultado de ferritina, com data.

O hemograma com esfregaço sanguíneo, realizado na avaliação inicial, pode fornecer informações diagnósticas de uma variedade de distúrbios da série branca, anemias hemolíticas e trombocitopenia.
Pacientes com mais de 60 anos com trombocitopenia devem ser avaliados para síndrome mielodisplásica ou distúrbios linfo proliferativos.

Os doentes com trombocitopenia leve (isto é, contagens de plaquetas de 100 a 150 x 103 /μL [100 a 150 × 103 /L]) que são assintomáticos devem ter uma contagem de plaquetas repetida em duas a quatro semanas.

Pacientes com trombocitopenia estável (contagem de plaquetas superior a 50 x 103 /μL) geralmente não requerem restrições de atividade e são capazes de tolerar a maioria dos procedimentos invasivos.

Sofs relacionadas:

Quais são as causas e qual é a investigação inicial de plaquetopenia assintomática? (Atualizada 01/08/2023)

Quais são as causas e qual é a investigação inicial de plaquetopenia assintomática? (2018)