(SOF Arquivada) Qual a abordagem diagnóstica inicial em pacientes com plaquetopenia?

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Segundo o Protocolo de encaminhamento da Atenção Básica⁽¹⁾:
– Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para serviços de urgência/emergência (preferencialmente com hematologista): pessoa com trombocitopenia (<20.000 /μL) e manifestação hemorrágica; ou pessoa assintomática e valor de plaquetas inferior a 10.000 /μL; ou citopenias com critérios de gravidade.
– Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para hematologia: 
trombocitopenia com contagem plaquetária <50.000 /μL em pacientes assintomáticos, sem necessidade de repetir hemograma; ou trombocitopenia persistente após exclusão de pseudoplaquetopenia e causas secundárias na Atenção Primária à Saúde/Atenção Básica (APS/AB).

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Quais são as causas e qual é a investigação inicial de plaquetopenia assintomática?

Quando necessário o encaminhamento, o descritivo mínimo deve conter:
– Sinais e sintomas (sintomas constitucionais, sangramento, sintomas vasomotores, trombose);
– Se apresenta história compatível com causa secundária (quadro infeccioso atual, história de trauma/cirurgia recente, esplenectomia prévia). Se sim, descrever; e
– Resultado de hemograma (descrever hematoscopia se presente) e número de plaquetas, com data (se trombocitose isolada em pessoa sem gravidade, descrever 2 resultados dos exames para confirmação da persistência); 
se anemia concomitante, descrever resultado de ferritina, com data⁽¹⁾.

Na abordagem diagnóstica inicial em pacientes com plaquetopenia (<150 × 109/L ou <150 x 103/μl), recomenda-se avaliar história familiar, histórico médico, história de transfusão, viagens recentes⁽²⁾. Questionar sobre presença de hematomas, petéquias, melena, erupções, febres e sangramentos fáceis, lúpus, distúrbios autoimunes da tireoide, como tireoidite de Hashimoto e Graves, sintomas de hiper ou hipotireoidismo, imunizações, cirurgia bariátrica ou outra doença gastrointestinal, alimentação e nutrição, veganismo⁽³⁾, uso de medicamentos^(2,4) associado à plaquetopenia⁽³⁾ e verificar história de anemia megaloblástica.
É importante ainda avaliar uso agudo e crônico de álcool ou drogas, incluindo substâncias ilícitas, quimioterapia e hospitalização recente ou exposição à heparina (5% dos doentes apresentam plaquetopenia)^(2,3,4). O álcool pode causar plaquetopenia por toxicidade direta, deficiência nutricional e por hiperesplenismo associado à doença hepática alcóolica⁽³⁾.
Revisar o uso de alguns medicamentos que podem causar plaquetopenia, como: anti-inflamatórios (ibuprofeno, naproxeno), antibióticos (sulfas, betalactâmicos), anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, ácido valpróico), antipsicóticos (haloperidol), inibidores da bomba de prótons (omeprazol)⁽⁴⁾, sinvastatina, furosemida, quinino^(2,4).
Pacientes grávidas com sintomas visuais, dores de cabeça, dor abdominal ou sintomas semelhantes à gripe podem apresentar síndrome de pré-eclâmpsia ou HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas)⁽⁴⁾. Também é importante estar atento ao fato de que na gravidez pode ocorrer plaquetopenia fisiológica, devido à hemodiluição⁽³⁾.
O exame físico deve incluir avaliação do abdômen (esplenomegalia, hepatomegalia), linfonodos (linfadenopatia), pele (petéquias, púrpura, hematomas) e neurológicos. O sangramento (epistaxe, mucosa, gastrointestinal, geniturinária) também deve ser avaliado⁽²⁾.
Plaquetopenia transitória ocorre em algumas infecções virais⁽³⁾. Verificar possíveis causas infecciosas, tais como HIV, hepatite B e hepatite C, citomegalovírus (CMV), mononucleose infecciosa associada ao vírus Epstein-Barr, infecção por parvovírus B19 e varicela-zoster, Rickettsias, como a doença de Lyme, a febre maculosa das Montanhas Rochosas ou a ehrlichiose, Helicobacter pylori⁽⁵⁾.
Uma causa comum de plaquetopenia é a formação de grumos (in vitro somente) devido à ativação plaquetária causada pelo anticoagulante EDTA. Essa causa pode ser excluída com a realização de novas contagens com a utilização da técnica de coleta de amostra com outros anticoagulantes (heparina sódica, heparina lítio, citrato de sódio ou fluoreto) ou com a realização de esfregaço do sangue periférico imediatamente após a coleta⁽⁶⁾.
O hemograma com esfregaço sanguíneo, realizado na avaliação inicial, pode fornecer informações diagnósticas de uma variedade de distúrbios da série branca, anemias hemolíticas e trombocitopenia⁽²⁾.
A trombocitopenia imune (ITP) como também infecção viral, coagulação intravascular disseminada, Lupus, púrpura trombocitopênica⁽⁴⁾, pode ser resultado da diminuição da produção e sobrevida de plaquetas, aumento do consumo ou sequestro esplênico⁽²⁾.
Nos adultos, a trombocitopenia é uma contagem de plaquetas inferior a 150 × 103 por μL (150 × 109 por L). A trombocitopenia pode ser classificada como emergente (geralmente requer manejo hospitalar) ou não emergente (manejo ambulatorial)⁽¹⁾, subdividida em leve (contagem plaquetária 100.000 a 150.000 /μL), moderada (50.000 a 99.000 /μL) e grave (<50.000 /μL)⁽⁵⁾.

Recomendações:
– Pacientes com mais de 60 anos com trombocitopenia devem ser avaliados para síndrome mielodisplásica ou distúrbios linfoproliferativos⁽¹⁾.
– Pacientes gestantes com contagem plaquetária maior que 115 × 103 /μl (115 × 109 /L) e sem evidência de síndrome de pré-eclâmpsia ou HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas) não necessitam de avaliação adicional⁽²⁾.
– Os doentes com trombocitopenia leve (isto é, contagens de plaquetas de 100 a 150 x 103 /μl [100 a 150 × 109 /L]) que são assintomáticos devem ter uma contagem de plaquetas repetida em duas a quatro semanas⁽²⁾.
– Pacientes com trombocitopenia estável (contagem de plaquetas superior a 50 x 103 /μl) geralmente não requerem restrições de atividade e são capazes de tolerar a maioria dos procedimentos invasivos⁽²⁾.
A APS/AB, que se caracteriza como lócus privilegiado de gestão do cuidado dos usuários, cumpre papel central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda servindo como base para o seu ordenamento e para a efetivação da integralidade e coordenação do cuidado da rede de atenção à saúde⁽¹⁾.
Para isso, é fundamental que a APS/AB tenha vinculação, responsabilização e resolutividade para efetivação dos princípios de longitudinalidade e coordenação de cuidado da APS/AB a fim de garantir a articulação e comunicação com outros pontos da rede de saúde. Neste contexto, os protocolos de encaminhamento e as ferramentas de Telessaúde articulados às decisões clínicas e aos processos de regulação do acesso são ferramentas de gestão e de cuidado, pois tanto orientam as decisões dos profissionais da APS/AB quanto se constituem como referência que orienta a avaliação das solicitações pelas centrais de regulação, aumentando capacidade clínica, gestão de filas para especialidades e dos exames descentralizados/programados para cada Unidade Básica de Saúde (UBS) e fortalecimento da atenção básica como contato e porta de entrada preferencial da rede de atenção(1).