BVS Atenção Primária em Saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Existem várias opções de tratamento medicamentoso: anorexígenos, sibutramina, orlistate, inibidores da recaptação de serotonina e a associação de bupropiona e naltrexona. Cada um desses tratamentos possui vantagens e desvantagens. O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar, sendo que pode incluir intervenções não medicamentosas e medicamentosas. A mudança de estilo de vida é essencial, portanto o tratamento não medicamentoso deve estar associado a todos tratamentos da obesidade¹. Para isso, é fundamental que sejam elaboradas estratégias de manejo conjunto com o grupo do Núcleo de Atenção à Saúde da Família (NASF), como o educador físico, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, dentre outros. A obesidade é uma doença crônica, assim o tratamento medicamentoso não cura a obesidade, mas pode controlar a doença e diminuir as comorbidades. É considerada boa resposta terapêutica²:
Nos casos em que a resposta ao tratamento é satisfatória, a manutenção da terapêutica medicamentosa por longo tempo deve ser considerada. No entanto, se as metas mencionadas não forem atingidas, ou se o paciente começar a recuperar o peso perdido na vigência da medicação, orienta-se a substituição da medicação². No entanto, é importante ter em mente que não existe droga 100% eficaz, nem totalmente segura². O uso de medicamentos no tratamento da obesidade e sobrepeso está indicado quando2 (D) houver falha do tratamento não farmacológico, em pacientes:
Anorexígenos catecolaminérgicos¹
Essas medicações são alvo de controvérsias. Por um lado várias apresentam evidências clínicas para a perda de peso, no entanto apresentam muitos efeitos colaterais e potencial de promover adição. Documentaram-se com dietilpropiona (evidência B) e mazindol (evidência B) sintomas leves a moderados de estimulação dos sistemas nervoso central (incluindo insônia, nervosismo e euforia) e cardiovascular (incluindo taquicardia e, ocasionalmente, elevação da pressão arterial) (evidência B)¹. Devido aos seus riscos, em outubro de 2011 através da resolução RDC 52/2011, a ANVISA proibiu a comercialização de femproporex, mazindol e anfepramona porque avaliou que traziam mais riscos do que benefícios. No entanto, em 2014, a ANVISA liberou novamente a comercialização através da resolução RDC N° 50/2014³, desde que “sejam apresentados dados que comprovem a eficácia e segurança, de acordo com as normas sanitárias vigentes”3.
Sibutramina¹
A sibutramina mostrou-se mais eficaz que o placebo em promover perda de peso, embora não existam evidências para determinar o perfil do risco-benefício da sibutramina além de dois anos de uso, e em manter perda de peso, embora esta tenha sido avaliada em apenas um estudo. ( A) A sibutramina é uma medicação bem tolerada, indicada para o tratamento da obesidade e do sobrepeso quando associado a comorbidades da obesidade ou aumento da circunferência abdominal (A)(B)2. Em pacientes hipertensos, sua administração deve ser acompanhada com controles constantes dos níveis pressóricos e da frequência cardíaca (A)². Está contraindicada em pacientes com história de doença cardiovascular, incluindo doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial periférica ou hipertensão não controlada (acima de 145/90 mmHg), pois leva aumento da incidência de IAM não-fatal e AVC não-fatal (A)2.
Orlistate
Pacientes com obesidade, com ou sem fatores de risco definidos (diabéticos, hipertensos ou dislipidêmicos), apresentam perda de peso, manutenção da perda de peso e mudanças favoráveis nos fatores de risco cardiovascular ligados à obesidade com o uso de orlistate em relação ao placebo (evidência A). O uso de orlistate esteve ligado à maior incidência de efeitos secundários gastrointestinais, quando comparado ao grupo placebo (evidência A)¹. A medicação não deve ser utilizada em pacientes com síndrome de má absorção crônica, colestase, ou em pacientes em uso de amiodarona, varfarina ou ciclosporina(C)2. O orlistate pode ser utilizado em associação com a sibutramina(D)2.
Fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina¹
Alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina e sertralina), usados para tratar depressão, podem proporcionar efeito de perda de peso (evidência A), embora não tenham indicação formal no tratamento de obesidade. A fluoxetina demonstrou efeito transitório de perda de peso, presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, após o qual ocorre recuperação do peso perdido, não sendo por isso indicada para tratamento em longo prazo da obesidade (B).
Associação de bupropiona e naltrexona
A associações é a bupropiona com naltrexona4 surgiu como uma possibilidade de tratamento da obesidade para alguns pacientes que tiveram falha clínica com modificação de estilo de vida e outras medicações de primeira linha, como orlistate e sibutramina. Alguns estudos4 têm mostrado a sua eficácia. O COR-I4 utilizou 32 mg de naltrexone (a dose com melhores resultados) a perda de peso média foi de 4,8%, sustentada, e a porcentagem de indivíduos que perderam mais de 5%, 10% e 15% de peso foi, respectivamente, 48%, 25% e 12%. No entanto, nos EUA, embora a combinação em dose fixa diária de 360 mg de bupropiona com 32 mg de naltrexone tenha recebido uma revisão positiva pelos membros do painel consultivo do FDA, a droga foi rejeitada pelo mesmo FDA em fevereiro de 2011, por ausência de dados de segurança de longo prazo4. No Brasil, a bupropiona é vendida nas doses de 150 e 300 mg, com diferentes perfis farmacocinéticos de liberação; e o naltrexone, na dose de 50 mg (mais alta que a utilizada nos estudos, além de ser de liberação rápida)4. A apresentação disponível do naltrexone dificulta o uso na clínica, por maiores efeitos colaterais e tempo de ação mais curto.