Quais as opções terapêuticas para Leishmaniose Visceral disponíveis no Sistema Único de Saúde?

O acesso universal e gratuito aos cuidados de saúde está previsto na Constituição Brasileira e é fornecido pelo Sistema Único de Saúde. Atualmente, existem três opções terapêuticas para Leishmaniose Visceral (LV) disponíveis no SUS: O antimoniato pentavalente, anfotericina B e anfotericina B lipossomal. A escolha de cada um deles deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez e comorbidades.
O Antimoniato pentavalente (de meglumina) foi o tratamento de primeira linha para LV por muitas décadas. Além da atividade leishmanicida, antimoniais têm demonstrado induzir respostas pró-inflamatórias, que pode desempenhar um papel no controle da progressão de LV.
No entanto, não há nenhuma evidência de uma resistência significativa ao antimoniato de meglumina no Brasil. Pelo contrário, os relatórios de estudos de observação apontam para uma elevada eficácia. Um estudo recente sobre um grupo de crianças tratadas com antimoniais, a eficácia foi de 96% em casos leves a moderados, e mais de 60% nos casos graves.
O mesmo estudo descobriu taxas acima de 15% para doença cardíaca, hepática e toxicidade pancreática. A toxicidade é de fato uma grande preocupação, e casos graves (por vezes levando à morte) foram relatados, principalmente em pacientes acima de 50 anos de idade. Além disso, são contraindicados na gravidez e em pacientes com insuficiência renal.
A anfotericina B (ABD) foi introduzida como terapia de segunda linha para LV na década de 1960. Esta droga tem excelente atividade leishmanicida, com taxas de cura de 90% a 95% em estudos de países endêmicos. A anfotericina B é a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente, com ação nas formas promastigotas e amastigotas, tanto in vitro quanto in vivo.

Há, porém, obstáculos significativos para o uso generalizado desta droga. A administração deve ser lenta, a fim de evitar efeitos adversos relacionados à infusão. Este fato faz com que o tratamento em um esquema de internação ou hospital-dia necessário. Além disso, as taxas de nefrotoxicidade podem ser superiores a 50%.  As formulações lipídicas de anfotericina B aumentou significativamente a segurança na terapia de micose sistémica e LV. Atualmente, existem três formulações no mercado: Anfotericina complexo lipídico (Abelcet), Anfotericina dispersão coloidal (Amphocil), e . anfotericina (AmBisome).  Os dados atuais sugerem que a anfotericina é menos tóxica. Esta formulação é também a única que tem sido extensivamente estudada no tratamento da LV.
A anfotericina B lipossomal já era usada no tratamento da doença, mas apenas com indicação para três grupos prioritários: pessoas com idade acima dos 50 anos, pacientes com insuficiência renal e transplantados cardíacos, renais e hepáticos. A partir de agora, o Ministério da Saúde estende as indicações de uso dessa medicação como primeira escolha para pacientes com leishmaniose visceral que atendam pelo menos a um dos critérios: idade menor que um ano, idade maior que 50 anos, Escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6 (Ver manual de  leishmaniose visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade), insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, transplantados cardíacos, renais ou hepáticos, intervalo QT corrigido no exame eletrocardiográfico maior que 450 milissegundos (ms), uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT, hipersensibilidade ao antimoniato de N-metil glucamina ou a outros medicamentos utilizados para o tratamento da leishmaniose visceral, infecção pelo HIV, comorbidades que comprometem a imunidade, uso de medicação que compromete a imunidade, falha terapêutica ao antimoniato de N-metil glucamina ou a outros medicamentos utilizados para o tratamento da leishmaniose visceral e gestantes.
Vale ressaltar que, com exceção das situações descritas acima, o Ministério da Saúde continua indicando o uso do medicamento antimoniato de N-metil glucamina como primeira escolha para o tratamento da doença.
Alguns dos desafios para o tratamento da leishmaniose visceral no Brasil são genéricos. Vale a pena lembrar que, especialmente na região amazônica, pacientes com LV pode ter dificuldade em transporte para centros onde o tratamento está disponível. Nos últimos dez anos, apesar dos recursos de tratamento intensivo e das rotinas estabelecidas para o tratamento específico da LV, constatou-se aumento na letalidade da doença em diversas regiões do País. Um dos principais fatores que contribuem para o aumento dessa letalidade é o diagnóstico tardio, razão pela qual a capacitação deve ser priorizada pela rede básica.