Quais as consequências da infecção por Dengue, Chikungunya e Zika vírus na gestação?

DENGUE: as gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue. As gestantes necessitam de vigilância, independente da gravidade, devendo a equipe de assistência estar atenta aos riscos para mãe e concepto. Os riscos para mãe infectada estão principalmente relacionados ao aumento de sangramento de origem obstétrica e às alterações fisiológicas da gravidez, que podem interferir nas manifestações clínicas da doença. Gestantes com sangramento, independente do período gestacional, devem ser questionadas quanto à presença de febre ou ao histórico de febre nos últimos sete dias. O comportamento fisiopatológico da dengue na gravidez é igual para gestantes e não gestantes. Com relação ao binômio materno-fetal, como ocorre transmissão vertical, há o risco de abortamento no primeiro trimestre e de trabalho de parto prematuro, quando adquirida no último trimestre. Existe também uma incidência maior de baixo peso ao nascer em mulheres que tiveram dengue durante a gravidez.
Quanto mais próximo ao parto a paciente for infectada, maior será a chance de o recém-nato apresentar quadro de infecção por dengue. Com relação à mãe, pode ocorrer hemorragia tanto no abortamento, no parto ou no pós-parto.
O sangramento pode ocorrer tanto no parto normal quanto no parto cesáreo, neste último as complicações são mais graves e a indicação da cesariana deve ser bastante criteriosa.
O diagnóstico diferencial de dengue na gestação, principalmente nos casos de dengue grave, deve incluir pré-eclampsia, síndrome HELLP e sepse, lembrando que eles não só podem mimetizar seu quadro clínico, como podem também estar concomitantemente presentes. Na eventualidade de parada cardiorrespiratória durante a gravidez com mais de 20 semanas de idade gestacional, a reanimação cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do útero para a esquerda, para descompressão da veia cava inferior. Considerar a realização de cesárea depois de 4 a 5 minutos de RCP, se não houver reversão da parada, com a finalidade principal de aliviar os efeitos da compressão do útero sobre a veia cava. De acordo com a viabilidade do feto, poderá haver também a possibilidade de sua sobrevida. O melhor tratamento para o feto é o adequado tratamento materno.

CHIKUNGUNYA: a infecção pelo vírus Chikungunya, no período gestacional, não está relacionada a efeitos teratogênicos, e há raros relatos de abortamento espontâneo. Mães que adquirem Chikungunya no período intraparto podem transmitir o vírus a recém-nascidos por via transplancetária. A taxa de transmissão, neste período, pode chegar até 49%, desses, cerca de 90% podem evoluir para formas graves. Não há evidências de que a cesariana altere o risco de transmissão. O vírus não é transmitido pelo aleitamento materno. É importante o acompanhamento diário das gestantes com suspeita de Chikungunya, e caso sejam verificadas situações que indiquem risco de sofrimento fetal ou viremia próxima ao período do parto, é necessário o acompanhamento em leito de internação.

ZIKA: o Ministério da Saúde confirmou a relação entre o vírus Zika e o surto de microcefalia. As investigações sobre o tema devem continuar para esclarecer questões como a transmissão desse agente, a sua atuação no organismo humano, a infecção do feto e período de maior vulnerabilidade para a gestante. Em análise inicial, o risco está associado aos primeiros três meses de gravidez. O achado reforça o chamado para uma mobilização nacional para conter o mosquito transmissor, o Aedes aegypti, responsável pela disseminação doença.

Complementação
A gestação traz ao organismo materno algumas modificações fisiológicas que o adaptam ao ciclo gestacional, que devem ser lembradas:

• Aumento do volume sanguíneo total em aproximadamente 40%.
• Aumento da frequência cardíaca (FC) e do débito cardíaco (DC) (DC = FC x Volume sistólico).
• Queda do hematócrito por hemodiluição, apesar do aumento do volume eritrocitário.
• Queda da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea.
• Hipoproteinemia por albuminemia.
• Leucocitose (16 a 18.000 mm³) sem interferência na resposta a infecções.
• Aumento dos fatores de coagulação.

Quando ocorrer o extravasamento plasmático na grávida, suas manifestações, tais como taquicardia, hipotensão postural e hemoconcentração, serão percebidas numa fase mais tardia uma vez que podem ser confundidas com as alterações fisiológicas da gravidez.
A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver indicação de reposição volêmica deverá receber volume igual àquele prescrito aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clínico. Durante a reposição volêmica deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratação. A realização de exames complementares deve seguir a mesma orientação para os demais pacientes. Os exames de radiografias podem ser realizados a critério clínico e não são contraindicados na gestação. A ultrassonografia abdominal pode auxiliar na avaliação de líquido livre na cavidade. Lembrar que o aumento do volume uterino, a partir da 20ª semana de gestação, leva à compressão da veia cava. Toda gestante, quando deitada, deve ficar em decúbito lateral, preferencialmente esquerdo.

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