Quais abordagens não medicamentosas são eficazes no tratamento da insônia?

Existem várias opções não medicamentosas seguras e eficazes para tratamento da insônia no idoso, como: higiene do sono, terapia cognitivo-comportamental, terapia de controle de estímulos, terapia de restrição de sono, terapia de relaxamento e de biofeedback, exercício físico, acupuntura e fototerapia. Vários estudos indicam que 70% a 80% dos indivíduos insones se beneficiam com o uso de estratégias não-farmacológicas. A magnitude da melhora é de aproximadamente 50% (especialmente no relato subjetivo da qualidade e da quantidade de sono), sendo essa melhora mantida por até 24 meses após o início do tratamento.¹

1 Terapia cognitiva comportamental
A terapia cognitiva comportamental é recomendada como tratamento de primeira linha na insônia crônica (A), tanto isoladamente quanto na forma associada à terapia farmacológica. Mostra-se tão eficaz como o tratamento medicamentoso e os resultados são mais sustentáveis (B), e isso também é válido para pacientes idosos. Apresenta vantagens em relação ao tratamento farmacológico pelo seu baixo risco de efeitos colaterais e uma maior manutenção da melhora em longo prazo.As melhorias no sono dos pacientes que fizeram terapia cognitiva-comportamental tiveram duração de 12 e 24 meses após o início da terapia. Pacientes tratados com a farmacoterapia como monoterapia não mostraram benefícios tão duradouros.^2,4
O objetivo da terapia é eliminar as crenças e as atitudes errôneas relacionadas ao sono. Alguns sintomas e queixas de sono são alvos da terapia cognitiva, entre eles:³
– falsa expectativa do tempo necessário de sono (“Eu não consigo dormir as oito horas de sono que são necessárias para o meu bem-estar…”);
– concepção inadequada das causas da insônia (“Minha insônia é a consequência de um desequilíbrio químico…”);
– amplificação das suas consequências (“Eu não consigo fazer nada após uma má noite de sono…”).

2 Terapia de Controle de Estímulos
A terapia de controle de estímulos (TCE) está baseada na premissa de que a insônia é exacerbada ou mantida por uma resposta condicionada e mal adaptativa do paciente ao ambiente do dormitório e/ou à rotina associada ao ato de dormir. Essa resposta é fruto da dificuldade crônica que o paciente experimenta ao tentar iniciar ou manter o sono. A TCE propõe duas regras simples que visam melhorar o sono e que, para serem efetivas, devem ser seguidas de forma consistente. A primeira regra indica que o paciente deve ir para a cama apenas quando estiver sonolento. A segunda instrui o paciente a não ficar frustrado com o fato de ter dificuldades para dormir. Ele deve, após quinze a vinte minutos de insucesso, levantar-se, ir para outro aposento da casa e realizar atividades tranquilizadoras até que a sonolência retorne (essa estratégia visa associar a cama com um início rápido de sono e pode ser repetida sempre que necessária).¹ A terapia de controle de estímulos é eficaz no tratamento da insônia crônica (B). ²

3 Higiene do Sono
A higiene do sono é recomendada como uma intervenção inicial para todos os adultos com insônia (C)⁵. Tem como objetivo evitar comportamentos e/ou aliviar condições incompatíveis com o sono reparador e a estabelecer um hábito regular de sono¹:
– o quarto de dormir deve ser silencioso, escuro e com temperatura agradável;
– ter um horário relativamente uniforme para deitar e levantar;
– não realizar exercícios extenuantes imediatamente antes de deitar;
– não ingerir bebidas alcoólicas imediatamente antes de deitar;
– não ingerir bebidas que contenham estimulantes ou cafeína (chá preto, café, colas) após o anoitecer (ou antes desse horário no caso de uma maior sensibilidade individual) (B)⁶;
– evitar o uso do tabaco após o anoitecer;
– não ouvir música, ver programas de TV, filmes ou realizar leituras que sejam excitantes, próximos ao horário de dormir;
– não falar ao telefone, assistir televisão ou fazer refeições na cama;
– evitar o uso crônico de medicações para a insônia;
– evitar ou minimizar os cochilos diurnos.

A higiene do sono, associada a terapia com luz intensa, mostrou melhora dos sintomas em um ensaio clínico realizado em pacientes domicílio⁶. A luz brilhante de manhã cedo pode melhorar o sono em pacientes com insônia (B). As evidências sugerem que o sucesso da higiene do sono depende da experiência individual bem como da boa aderência ao tratamento⁶. Assim, não existem evidências suficientes para recomendá-la como monoterapia no manejo da insônia¹.

4 Terapia de Restrição de Sono
A terapia de restrição de sono é eficaz no tratamento da insônia crônica (B)². Os pacientes com insônia frequentemente tentam compensar o sono perdido deitando-se para dormir mais cedo do que o habitual ou permanecendo despertos na cama após acordarem-se pela manhã. De fato, muitos insones acreditam que o repouso no leito por si só é restaurador, mesmo que não haja um sono efetivo. Entretanto, o tempo passado em excesso no leito leva ao aumento do estado de alerta que, por sua vez, reforça a frustração do paciente acerca de sua dificuldade para dormir.¹ A terapia de restrição de sono enfoca apenas a quantidade total de tempo despendida na cama e propõe ao paciente que ele permaneça deitado apenas durante o tempo em que esteja ocorrendo realmente um sono efetivo¹. Por exemplo, se o insone relata que dorme uma média de cinco horas e permanece na cama por oito horas, a recomendação inicial é reduzir o tempo despendido na cama para cinco horas. Se a eficiência do sono (razão entre o tempo despendido na cama e o tempo total de sono multiplicado por 100) for menor que 90%, deve ser realizada uma redução semanal de 15-20 minutos no tempo despendido na cama, até que seja alcançada uma eficiência de sono de 90%². A partir disto, devem ser aumentados os mesmos 15-20 minutos por semana até que o tempo total de sono suficiente seja alcançado. Para prevenir uma sonolência diurna excessiva, recomenda-se que o tempo despendido na cama à noite não seja inferior a cinco horas³.

5 Terapia de Relaxamento e de Biofeedback
As técnicas de relaxamento visam reduzir a estimulação cognitiva e/ou fisiológica que interfere no ato de dormir¹ . Em geral, elas são mais úteis para os pacientes que apresentam dificuldades para iniciar o sono (B)⁶. Auto-hipnose, relaxamento progressivo, exercícios de respiração profunda, biofeedback, meditação são efetivos apenas quando levam o paciente a um estado de relaxamento (quando há uma redução na sua tensão muscular e física)¹. O relaxamento assistido por música pode melhorar a qualidade do sono (B)⁶. A eficácia das técnicas de relaxamento no tratamento da insônia é inferior àquela observada com outras abordagens não-farmacológicas¹.

6 Exercício física
A prática de exercícios físicos regular, moderado, pelo menos 6 horas antes de dormir⁶,é sugerida para melhorar a qualidade do sono, embora o tipo, a intensidade e a duração do exercício ainda não estejam bem definidos³. (B) Exercícios de intensidade moderada e exercícios aeróbicos de baixo impacto melhora a qualidade do sono em adultos idosos (C)⁵, desde que não sejam executados nas 4 horas que antecedem o sono. A prática do yoga (duas sessões de 75mim/semana), envolvendo respiração, exercícios, posturas e meditação pode melhorar a qualidade do sono em pacientes com comprometimento do sono após o tratamento para o câncer(B) ⁶.

7 Práticas da Medicina Tradicional Chinesa
A acupuntura, práticas manuais (do in, shiatsu) e práticas corpo-mente (tai-chi-chuan) da Medicina Tradicional Chinesa podem ser de grande valia para a população de modo geral, sendo amplamente indicada para uma grande variedade de doenças pela Organização Mundial de Saúde e pelo National Institute of Health, incluindo a insônia dentre essas doenças(B)^6,8. Os resultados observados em uma revisão de literatura sugerem que a acupuntura e suas variantes – principalmente acupuntura auricular, acupuntura craniana e acupressão (shiatsu), têm a capacidade de oferecer excelentes resultados no tratamento de pacientes portadores de insônia ⁶, têm sido empregadas com grande frequência para o tratamento de insônia. ⁸

A insônia é um sintoma que pode ocorrer isoladamente ou acompanhar uma doença. Recomenda-se investigar condições familiares e profissionais que podem funcionar como desencadeantes ou perpetuantes da insônia, tais como conflitos conjugais, separações, lutos, drogas, abuso sexual, dificuldades de relacionamento no trabalho, aposentadoria, perdas econômicas etc. Uma vez que a insônia pode ser o sintoma de diversas doenças, é importante, sempre que possível, discutir o caso, elaborar plano terapêutico singular e fazer um tratamento interdisciplinar. O trabalho multidisciplinar pode auxiliar no manejo mais adequado da insônia, envolvendo profissionais das equipes de saúde da família e Núcleo de Apoio à Saúde da Família.

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