Programas educativos e planos de auto-manejo melhoram o controle da asma em adultos?

| 13 dezembro 2007 | ID: sofs-42
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O acompanhamento regular do paciente adulto, a orientação quanto aos sintomas e medicações e plano escrito para auto-manejo baseado nos sintomas (ou em medidas domiciliares do pico de fluxo expiratório), quando em conjunto, reduzem o número de internações e o número de atendimentos na emergência1.
Diversos consensos trazem a educação sobre a asma como parte fundamental do seu manejo. Esta recomendação encontra-se respaldada no melhor nível de evidência científica, como visto nas diferentes análises sistemáticas disponíveis sobre o assunto. Estes mesmo estudos indicam que, entre adultos, os benefícios clínicos só se mantêm quando associarmos os diferentes enfoques do acompanhamento educativo.
O impacto deste tipo de intervenção pode ainda ser maior quando contextualizado em ambiente com menor suporte social e educacional, como no Brasil. Estratégias já conhecidas e disponíveis podem ser usadas na educação sobre a doença e seu tratamento: grupos educativos, ação dos agentes de saúde, orientação em sala de espera.
Utilizar, no bojo de uma estratégia educativa mais ampla, formulários impressos com padrões de “plano de ação” que contenham medicação em uso regular, medicação de resgate (beta-agonistas inalatórios, prednisona oral) e orientação de quando procurar atendimento na unidade ou em serviço de emergência são ações que trarão benefícios clínicos aos pacientes e menor número de consultas não-programadas. Embora não tenhamos ainda amplamente disponível a avaliação domiciliar com medidores do pico de fluxo pelo próprio paciente na Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil, o monitoramento de sintomas traz semelhante benefício sem custo adicional.
Estes estudos mostram ainda que o benefício das intervenções educativas é perdido quando não se mantém um dos princípios da APS: a longitudinalidade (ou continuidade do contato). O contato regular com o paciente permite o reconhecimento do padrão de sintomas, a observação do uso da medicação inalatória no consultório (já que 75% dos pacientes a usam de forma inadequada), a intervenção precoce sobre sintomas iniciais e a orientação de o que o paciente pode fazer em casa ao identificar estes sintomas.
Cabe aos gestores considerar a disponibilização do medidor de pico de fluxo expiratório, bem como fortalecer a orientação das unidades para a longitudinalidade do cuidado e o estabelecimento de estratégias de educação e monitoramento da asma. Embora ainda poucos estudos abordem a questão dos custos de forma homogênea, parece necessário um investimento que traz aumento dos custos diretos iniciais, mas redução dos custos indiretos e tendência estatística à redução dos custos totais1.


Sumário das evidências

  1. Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR) e controlados1 mostrou que pacientes adultos com asma que são educados quanto à doença, orientados a monitorar sintomas ou pico de fluxo expiratório, visitam seu médico regularmente e utilizam um plano de ação escrito para manejar seus sintomas têm menos internações (RR 0.58; 95% CI 0.43 a 0.77), e menor número de atendimentos em emergência (RR 0.78; 95% CI 0.67 a 0.91). (Nível de Evidência 1A). A análise do número de atendimentos em consultas não-programadas, uso de corticóide, e medidas de função pulmonar mostrou melhora, mas com heterogeneidade significativa. Intervenções que não incluíram todos aspectos educativos e de acompanhamento tiveram menor impacto.
  2. Revisão sistemática de ECRs sobre estratégias mais limitadas de educação2 (apenas orientação sobre a doença sem abordagem de monitoramento e auto-manejo da crise) não teve benefícios clínicos em internações, consultas não-programadas, uso de medicação, dias perdidos de trabalho e função pulmonar. Houve mudança variável entre estudos na percepção dos sintomas. (Nível de Evidência 1A).
  3. Revisão sistemática de ECRs que avaliaram o fornecimento isolado de plano escrito para auto-manejo3 em adultos e crianças (sem o acompanhamento regular e educação sobre a doença) não encontrou estudos suficientes que demonstrassem benefício dessa intervenção isolada sobre desfechos clínicos nos controles com acompanhamento normal. (Nível de Evidência 1A).
  4. Revisão sistemática que avaliou diferentes estratégias de manejo do paciente baseadas em educação4 mostrou (Nível de Evidência 1A):

I. a comparação entre auto-manejo baseado em sintomas ou em pico de fluxo expiratório não encontrou diferenças entre as duas opções;
II. a comparação entre ajuste de dose de corticóide inalatório por visita médica ou por plano de auto-manejo escrito não teve desfechos clínicos diferentes.
III. diminuir intensidade de orientações educacionais e fornecer terapia ótima sem acompanhamento médico regular levam a piores desfechos (mais consultas e mais dias em crise).

 

Bibliografia Selecionada:

  1. Gibson Peter G, Powell Heather, Wilson Amanda, Abramson Michael J, Haywood P, Bauman Adrian, Hensley Michael J, Walters E. Haydn, Roberts Jennifer JL. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD001117. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD001117. Acesso em: 03 junho 2015
  2. Powell Heather, Gibson Peter G. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004107. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD004107. Acesso em: 03 junho 2015
  3. Toelle Brett, Ram Felix SF. Written individualised management plans for asthma in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD002171. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/doc.php?db=reviews&id=CD002171&lib=COC. Acesso em: 03 junho 2015