Há diferença em desfecho de morbimortalidade entre os medicamentos succinato de metoprolol e tartarato de metoprolol? E entre o metoprolol e o carvedilol?

Carvedilol e sucinato de metoprolol são efetivos para redução de morbimortalidade de pessoas com insuficiência cardíaca (IC), mas não há Ensaios Clinicos Randomizados (ECR) comparando diretamente um ao outro. Comparações de carvedilol com tartarato de metoprolol (estudo COMET) definem a superioridade do primeiro, mas houve limitações importantes, como por exemplo, a falta em compará-los para o mesmo nível de bloqueio beta. Nele, o tartarato de metoprolol foi utilizado em doses menores do que em outros estudos desta droga. Portanto, em última análise, a resposta permanece em aberto.
Estudos metanalíticos agregando artigos comparando cada qual com placebo apontam para um efeito superior do carvedilol, e um efeito também significativo do sucinato de metoprolol. Do mesmo modo, estudos observacionais retrospectivos apontam para a existência de um efeito de classe dos betabloqueadores nesse sentido, especialmente à inclusão do atenolol e similares entre os efetivos. No entanto, sua interpretação ainda é controversa e elementos importantes como grau de bloqueio beta, níveis pressóricos e motivo do início do fármaco não foram controlados.
Assim, por enquanto, o seguro é a prescrição de carvedilol (especialmente em pessoas com níveis pressóricos mais altos, devido aos efeitos vasodilatadores) e sucinato de metoprolol (especialmente em pessoas com níveis pressóricos mais baixos, pela ausência dos efeitos vasodilatadores) quando o objetivo é redução de morbimortalidade por IC.
Na ausência de insuficiência cardíaca, quando a indicação do betabloqueador for para prevenção secundária de doença arterial coronariana, o efeito protetor dos betabloqueadores é mesmo um efeito de classe e não há superioridade entre as três drogas aqui consideradas. Os autores do UPTODATE indicam, para o infarto recente, o tartarato de metoprolol ou o sucinato de metoprolol ou o atenolol como primeira linha nesse contexto.

Sumário da evidência
Uma revisão da Cochrane de 2012 comparou diretamente os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) com os Antagonistas dos Receptores da Angiotensina (ARA) para pessoas com IC (FE<40%) e não encontrou diferenças significativas entre as duas classes, embora o ponto central da estimativa favoreça os IECA. No entanto, nas comparações de cada classe com placebo, os IECA tiveram resultados estatisticamente significativos na redução de mortalidade (OR 0.80, 95% CI 0.74-0.87), enquanto os ARA não os tiveram, embora tenham “queimado a borda” (RR 0.87, 95% CI, 0.76-1.0). Isto pode dever-se a uma tendência ou a diferenças nas doses ou outros aspectos dos ECR.
Porém, esta falta de efeito repetiu-se na avaliação do efeito dos ARA em hospitalizações por IC em comparação com placebo. (RR 0.94 [95% CI 0.88, 1.01])
Quanto à proteção após IAM, foram comparados captopril (enalapril deve ser tido, para os efeitos terapêuticos, como idêntico ao captopril) e losartana. Identificou-se uma tendência não significativa favorável ao primeiro para reduzir mortalidade em 2,7 anos (16.4 X 18.2%, RR 0.88, 95% CI 0.78-1.01), ocorrendo o mesmo para redução de parada cardíaca com ou sem morte (7.4 X 8.7%). Significativamente menos pessoas descontinuaram losartana do que captopril em função de tosse, angioedema, rash e distúrbios do paladar (os dois últimos não são usuais para IECA diferentes de captopril)
Em pacientes diabéticos, estudos diretos de comparação entre IECA e ARA contaram com amostras pequenas, dificultando conclusões sólidas. Cada classe comparada ao placebo não evidenciou redução de mortalidade geral, mas os IECA, quando usados em doses plenas (sem considerações de ajuste renal) demonstraram reduzir significativamente a mortalidade (RR 0.78, 95% CI 0.61 to 0.98).