BVS Atenção Primária em Saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
O uso de antiagregantes plaquetários em pequenas doses diárias (75 a 100mg) tem sido recomendado para gestantes com risco aumentado para desenvolver pré-eclâmpsia (1). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia são primigestação, história prévia ou familiar, hipertensão crônica, diabetes, colagenose, raça negra, obesidade e trombofilias (1).
Seguem as recomendações a respeito deste tema na literatura:
Segundo o documento VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, para prevenção da pré-eclâmpsia não se recomenda prescrever ácido acetilsalicílico (AAS) para gestantes normais, porém em mulheres com risco moderado e elevado de pré-eclâmpsia o uso de baixas doses pode ser útil, sendo iniciado na 12a à 14a semana de gestação (2). Para casos de hipertensão arterial crônica e hipertensão gestacional, o documento não faz menção ao uso de AAS.
De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), em gestantes com antecedente de pré-eclâmpsia grave, principalmente restrição de crescimento fetal, eclâmpsia e síndrome HELLP, preconiza-se a administração precoce (a partir de 12 semanas de gestação) de AAS (100 mg/dia) ou cálcio (1,5 a 2 g/dia) até o final da gestação (3).
Já o Guideline da Sociedade Européia de Cardiologia recomenda baixas doses de AAS (75-100mg/dia) profilaticamente em mulheres com histórico de pré-eclâmpsia precoce em gestação anterior (< 28 semanas). Segundo esta referência, o AAS deverá ser administrado à noite, começando no período pré-concepção ou no diagnóstico da gestação (antes de 16 semanas de gestação), devendo ser continuado até o final da gestação (4).
Complementação da resposta
A hipertensão arterial é uma doença considerada problema de saúde pública pelo seu elevado custo médico-social (5). Ela complica cerca de 7 a 10% de todas as gestações (3), com prevalência variando conforme a faixa etária, sexo, raça, obesidade e presença de patologias associadas, tais como diabetes e doença renal. Nas mulheres em idade fértil a prevalência vai de 0,6 a 2,0%, na faixa etária de 18 a 29 anos, e de 4,6 a 22,3%, na faixa etária de 30 a 39 anos. Diferente dos países desenvolvidos, a hipertensão arterial na gestação permanece a primeira causa de morte materna direta no Brasil (37%), sendo a proporção maior nas regiões Norte e Nordeste em relação ao Sudeste, Sul e Centro-Oeste (5). É a complicação médica mais comum da gravidez e a principal causa de morbimortalidades materna e perinatal (3). A classificação das doenças hipertensivas na gestação mais aceita em nosso meio é a adotada pelo Grupo de Estudo da Hipertensão Arterial na Gravidez do Programa Nacional de Hipertensão Arterial (EUA) e pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO (BR). Além de utilizada como uma base de acesso à grávida hipertensa, também guia o planejamento de seus cuidados. Divide-se em:
O principal objetivo do tratamento é reduzir os riscos maternos e conseguir um bom resultado perinatal. A maioria das hipertensas de baixo risco não necessita de medicação anti-hipertensiva durante a primeira metade da gestação devido à redução fisiológica da pressão arterial neste período. O tratamento deve ser iniciado quando ocorrer aumento pressórico que possa provocar complicações maternas, objetivando manter a pressão sistólica entre 140-150mmHg e a diastólica entre 90-100mmHg (5).
A falta de estudos randomizados que possam avaliar os riscos e benefícios dos anti-hipertensivos na gestação faz com que a escolha se baseie mais na experiência pessoal e no consenso de especialistas. Não existe uniformidade de conduta nas sociedades nacionais, nem nas internacionais. A metildopa é a droga mais utilizada na gestação, seguida pela nifedipina e o labetalol (5).
Nos casos de hipertensas crônicas, o uso de AAS não comprovou redução de risco. A conclusão é que a indicação de seu uso profilático deva ser individualizada (5). Na eventualidade de surgirem dúvidas a respeito de sua indicação em determinado caso, o médico assistente dispõe do Canal 0800 do Telessaúde, através do telefone 0800 644 6543 (funcionando de segunda a sexta-feira, das 08 às 17:30h), que permite mais agilidade na tomada de decisão, resolvendo dúvidas em tempo real e sem necessidade de agendamento prévio.
Atributos da APS
Um dos fatores determinantes de um bom prognóstico perinatal para as gestantes com HAS é o início precoce do acompanhamento pré-natal qualificado (1).
É recomendável a educação continuada dos profissionais de saúde com enfoque na comunicação com a gestante, no preenchimento completo do cartão pré-natal e valorização deste como instrumento para identificar as gestantes de risco.
Entender que o fato da gestante ser hipertensa já denota a necessidade de uma intervenção diferenciada no pré-natal, com orientações acerca do manejo da doença e de suas possíveis complicações. Para tanto, é importante adequar o número de atendimentos no pré-natal, a fim de possibilitar maior tempo para esclarecimentos e orientações às gestantes (6).
Sem condições de prevenir a ocorrência de pré-eclâmpsia e suas manifestações clínicas é fundamental impedir a evolução da doença para as formas graves. Assim, o acesso de todas as gestantes à assistência pré-natal com qualidade tem sido a principal arma dos países desenvolvidos em diagnosticar precocemente a pré-eclâmpsia, reduzir a ocorrência de suas complicações e, consequentemente, as taxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal decorrentes da mesma (3).
Importante destacar o papel de coordenação dos cuidados da APS, com acompanhamento compartilhado, nos casos em que haja necessidade de referenciar a gestante para um seguimento de pré-natal de alto risco. A coordenação de cuidados é um dos atributos da APS, e pode ser definida como a articulação entre os diversos serviços e ações relacionados à atenção em saúde de forma que, independentemente do local onde sejam prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum (7).