É sempre necessário solicitar um eletrocardiograma antes de prescrever um antidepressivo tricíclico?

Não há necessidade absoluta de solicitar eletrocardiograma (ECG) antes de prescrever um antidepressivo tricíclico. Pacientes sem fatores de risco para morte súbita e em uso de doses baixas de tricíclicos (abaixo de 100 mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e abaixo de 62,5 mg/dia de nortriptilina,) não necessitam realizar um ECG antes da prescrição. Tricíclicos nessas doses são muito utilizados no tratamento de síndromes dolorosas crônicas e de transtornos do sono.

Os estudos realizados até hoje sugerem que o risco de morte súbita com o uso de antidepressivos tricíclicos é baixo e está associado ao uso de doses altas (300 mg/dia ou mais de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 187,5 mg/dia ou mais de nortriptilina), à presença de doença cardiovascular prévia e à soma de outros fatores de risco como polifarmácia e hipocalemia.
Embora haja um indicativo de aumento progressivo do risco de morte súbita em doses a partir de 100 mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e a partir de 62,5 mg/dia de nortriptilina, as diferenças não foram estatisticamente significativas, não demostrando evidência conclusiva de risco aumentado. Assim, conclui-se que:
Os antidepressivos tricíclicos estão associados a risco maior de morte súbita quando usados em doses altas, 300 mg/dia ou mais de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 187,5 mg/dia ou mais de nortriptilina. Há ainda possível tendência de aumento progressivo de risco em doses intermediárias, a partir de 100 mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 62,5 mg/dia de nortriptilina.
Nos pacientes com uso de doses a partir de 100 mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e 62,5 mg/dia de nortriptilina, sugere-se realizar: Anamnese completa, incluindo avaliação de fatores de risco para morte súbita, como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, tabagismo, abuso de álcool, história familiar e fatores de risco para doença cardiovascular, como hipertensão, dislipidemia e diabetes; ECG para detectar alterações que não sejam conhecidas, como alterações de condução, hipertrofia ventricular esquerda e isquemia miocárdica.
Não há evidências de que doses menores que 100 mg/dia de amitriptilina, imipramina e clomipramina e menores que 62,5 mg/dia de nortriptilina representem aumento do risco de morte súbita; assim, em pacientes sem outros fatores de risco para morte súbita, não há necessidade de solicitar um ECG antes de sua prescrição.
É sugerido, no entanto, solicitar um ECG antes de prescrever um tricíclico, mesmo em doses baixas, nas seguintes situações: presença de doença cardiovascular prévia, outros fatores de risco para arritmia, como polifarmácia, distúrbios hidroeletrolíticos, doenças renal e hepática, uso concomitante de outros fármacos que prolonguem o intervalo QT, como antipsicóticos e lítio, e uso de fármaco que aumente a concentração sérica dos tricíclicos em virtude de interação medicamentosa, como fluoxetina, paroxetina e bupropiona.