Que opções de tratamento da hipercolesterolemia quando contraindicado o uso de sinvastatina?

A primeira opção é reavaliar a indicação de medicamentos hipolipemiantes. A hipercolesterolemia, exceto a familiar, não é, por si só, uma condição que requeira tratamento, especialmente o farmacológico. A instituição do tratamento para tal condição dependerá de uma avaliação global do risco cardiovascular e de uma tomada compartilhada de decisão com a pessoa sob cuidado, incluindo a informação sobre potencial de redução do risco absoluto e potencial de dano de cada alternativa considerada.

As estatinas são drogas de primeira escolha para tratamento farmacológico de hipercolesterolemia, mas condições clínicas associadas podem limitar seu uso, como em algumas doenças neurodegenerativas. Deve-se sempre pesar riscos e benefícios⁽¹⁾
Pontos importantes na abordagem às dislipidemias:^(1,2)
– As dislipidemias devem ser abordadas dentro do contexto de condições crônicas de saúde.
– O benefício absoluto dos fármacos hipolipemiantes para a prevenção primária depende mais do risco cardiovascular geral do que os níveis de colesterol.
– Deve-se ficar atento, pois até mesmo suplementos alimentares podem conter substâncias contraindicadas, como estatinas.
Diante de caso de contraindicação, veja abaixo algumas opções para tratamento de dislipidemias e principais desfechos evitados, observe que citamos inicialmente o medicamento de referência para análise em relação aos demais:
– Ezetimibe / sinvastatina: Pode reduzir o risco de infarto do miocárdio, mas não a morte em comparação com a sinvastatina isolada em pacientes com síndrome coronariana aguda;
– Resinas de ligação a ácido biliar: A colestiramina pode reduzir o resultado composto da mortalidade coronária e do infarto do miocárdio não fatal em homens com hipercolesterolemia e sem doença arterial coronariana conhecida. Não usar sequestrantes de ácidos biliares se os níveis de triglicerídeos em jejum basal ≥ 300 mg / dL ou hiperlipoproteinemia tipo III;
– Inibidores de PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9): Alirocumab (via subcutânea a cada 2 ou 4 semanas) e evolocumab (via subcutânea a cada 4 semanas), em combinação com dieta e terapia de estatina com tolerância máxima em adultos com hipercolesterolemia familiar ou em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica cardiovascular que exigem redução adicional do colesterol LDL. Associado a um risco reduzido de mortalidade e infarto do miocárdio e perfil lipídico melhorado em comparação com placebo ou ezetimibe;
– Niacina (vitamina B3 ou vitamina PP ou ácido nicotínico): Pode reduzir o risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório em pacientes com doença arterial coronariana, mas a adição de niacina pode não reduzir os eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular no tratamento para controlar o baixo- níveis de colesterol de lipoproteínas de densidade (LDL);
– Ervas e suplementos dietéticos: Existem evidências de benefício clínico para extrato de levedura vermelha de arroz 600 mg duas vezes ao dia. Atenção: contém estatinas; e
– Outras ervas e suplementos dietéticos: A evidência para baixar níveis de colesterol é fraca. Todos abaixo são suplementos produzidos por laboratórios especializados:
Guggulipid – Guggul é a resina de uma espécie de árvore de mirra usada há milhares de anos pela medicina ayurvédica.
Policosanol – é uma mistura de substâncias, geralmente obtido a partir da cana de açúcar.
Extrato de folha de alcachofra – não há recomendação ou evidência sobre uso de alcachofra in natura.
Fenugreek (ou feno grego) – é uma planta que possui sementes que são utilizadas como tempero comum na culinária indiana.
Arjuna erva – é retirado da casca de uma árvore que cresce nas florestas do Himalaia.
Complementação:
Sabe-se que nas condições crônicas, “(…) há vários protocolos para estratificação de risco diferentes, mas deve-se ter claro que é preciso se identificar os grupos de pessoas com semelhantes necessidades, de acordo com dois critérios” (MENDES apud BRASIL, 2012):⁽²⁾
A severidade da condição crônica estabelecida;
A capacidade de autocuidado, que contempla aspectos socioeconômicos e culturais, o grau de confiança e o apoio que as pessoas têm para cuidar de si mesmas.
Em situações específicas de risco cardiovascular em que há necessidade de uso de medicamentos para reduzir o colesterol, as estatinas são drogas de primeira escolha para farmacoterapia de hipercolesterolemia, mas deve-se analisar a dislipidemia como fator de risco para doenças cardiovasculares, entre o demais fatores pode-se listar e que devem ser modificados para redução do Risco de eventos cardiovasculares:^(1,2)
Tabagismo; Sobrepeso e obesidade; Sedentarismo; História familiar de doença cardiovascular; Diabetes mellitus; Doença renal e outras comorbidades pessoais.
Atributos da APS:
Integralidade do cuidado: Nem sempre a primeira escolha medicamentosa é a melhor escolha para uma determinada pessoa. Por isso o conceito de clínica centrada na pessoa deve ser incorporado à prática das equipes de APS.
Acesso: O serviço de saúde deve garantir acesso aos melhores recursos para tratamento medicamentoso ou não.

SOF relacionadas:

1. A sinvastatina é a estatina mais adequada a ser empregada no SUS?
2. Quais as evidências dos benefícios versus efeitos adversos para o uso de sinvastatina para dislipidemia em idosos?
3. Como manejar a interação entre anlodipino e sinvastatina?
4. Qual seria a estatina mais indicada e compatível com os recursos do setor público (SUS), a ser empregada em pacientes com glicemia aumentada?
5. O uso de Sinvastatina pode apresentar eventos hemorrágicos como um de seus efeitos adversos?
6. Há diferenças entre doses (alta vs baixa) de estatinas para prevenção primária de doenças cardiovasculares? E para prevenção secundária? Quais as doses estudadas e recomendadas?
7. Quais riscos ao paciente da associação de Clopidogrel 75 mg com Atorvastatina? Em qual concentração de Atorvastatina pode ocorrer interação medicamentosa?
8. Pacientes com níveis elevados de colesterol e triglicerídeos devem ser tratados com fibrato associado a estatinas ou usar apenas o fibrato? Depois de quanto tempo de tratamento repetir os exames para acompanhamento?