Devemos rastrear sífilis em idoso com espectro clínico de demência?

A Neurossífilis pode causar vários tipos de síndromes neuropsiquiátricas. Era causa frequente de demência antes do aparecimento e disseminação do uso da penicilina no tratamento das fases iniciais da doença^1,3. Atualmente não é frequente³,  mas, embora incomum, a doença deve fazer parte do diagnóstico diferencial em pessoas de meia idade ou idosas, com deterioração cognitiva e/ou alteração de comportamento de início recente, principalmente em populações menos favorecidas socialmente^1,2,4.  Assim, como é muito simples excluir o diagnóstico de neurossífilis mediante teste treponêmico no sangue, este teste deve ser realizado em todo paciente com sintomas neuropsiquiátricos. Se os dados clínicos e laboratoriais forem sugestivos de processo infeccioso crônico, deve ser feito o exame do Líquido Cefalorraquidiano (LCR), pois a época em que o diagnóstico é estabelecido determinará o sucesso do tratamento ^3,4.

Exames complementares recomendados em caso de demência
Todo paciente com diagnóstico sindrômico de demência deve ser investigado para causas potencialmente reversíveis com os seguintes exames laboratoriais: hormônio estimulante da tireoide (TSH), glicemia de jejum, vitamina B12, ácido fólico, Venereal disease research laboratory (VDRL) ou Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS), que é muito mais sensível e específico (acurácia de 70% vs. 99%), creatinina (a insuficiência renal crônica pode ser causa de demência reversível ou estar associada/sobreposta à demência vascular), tempo de protrombina (a insuficiência hepática pode contribuir para a disfunção cognitiva), sódio para pacientes em uso de diuréticos ou carbamazepina (hiponatremia), anti-HIV para todos com menos de 70 anos e casos atípicos ⁶.
Quadro clínico Neurossífilis
Dos pacientes com sífilis primária não tratada, 25 a 40% vão desenvolver neurossífilis, que pode ser assintomática ou sintomática. As manifestações clínicas da neurossífilis são extremamente variadas, apresentando-se de cinco formas básicas, as quais, no entanto, podem se sobrepuser: forma assintomática, meningite sifilítica aguda, sífilis vascular cerebral, tabes dorsalis e paralisia geral progressiva, demência sifilítica ou demência paralítica. Esta última é a que pode apresentar sintomatologia psiquiátrica importante².
A demência sifilítica aparece em geral 5 a 15 anos após a infecção primária, e evolui de forma progressiva. No geral, o início é insidioso e o curso pode ser flutuante, com períodos de exacerbação e remissão. Pode mimetizar qualquer síndrome neuropsiquiátrica. Em mais da metade dos casos ocorrem formas demenciais simples, associadas ou não a alterações neurológicas, como disartria, disgrafia, paralisia de nervos cranianos, convulsões, neuropatia periférica e outros. Evolui de forma progressiva com deterioração sutil da cognição, se manifestando com dificuldade de concentração, diminuição da capacidade intelectual, alterações da personalidade e do comportamento e discretas alterações de memória ².
Diagnóstico de Neurossífilis
O diagnóstico de neurossífilis depende da combinação de vários resultados. O VDRL no líquido cefalorraquidiano é sensível, mas inespecífico. Contudo, na ausência de contaminação por sangue, é considerado diagnóstico de neurossífilis. Líquido cefalorraquidiano com mais de 5 leucócitos/mm3 é encontrado na neurossífilis [⁶].
O Mini Exame do Estado Mental é útil na detecção das alterações cognitivas e no seguimento do paciente, permitindo quantificar a evolução e a resposta ao tratamento⁴.
Tratamento de Neurossífilis
A penicilina é a droga de escolha para o tratamento da neurossífilis ^2,5 – Penicilina G Cristalina aquosa 3-4 milhões U, EV, de 4/4 horas, por 10-14 dias.
O tratamento impede a progressão da doença , e mesmo certa melhora, é relatada com frequência na literatura. Entretanto, melhora significativa, ou mesmo a reversão completa dos sintomas, é pouco esperada, devido a irreversível destruição dos neurônios pelo T. pallidum ⁴.
Prognóstico dos pacientes com neurossífilis
O prognóstico dos pacientes com neurossífilis depende muito da precocidade do tratamento. Caso sejam tratados nos primeiros 3 meses da doença, até 50% poderão apresentar remissão dos sintomas. Após 1 ano de evolução, no entanto, são poucas as chances de melhora. Os casos não tratados tendem a evoluir para o óbito em cerca de 3 anos. Portanto, o diagnóstico precoce e preciso é fortemente desejado ².
Coinfecção com HIV
Já que a sífilis e a infecção pelo HIV estão associadas em alta proporção atualmente devido à presença de fatores de risco e vias de transmissão comuns, a infecção pelo HIV deve ser considerada em todos os pacientes com sífilis. A coinfecção com HIV, que pode acelerar o curso e alterar a resposta ao tratamento da sífilis nesses pacientes ^2,4.
Atributos da APS
Abordagem Familiar – A demência provoca diversas mudanças e altera a dinâmica familiar, sendo indispensável o apoio terapêutico para o paciente e também para o cuidador/familiar.