O SNAP-IV é um instrumento que foi validado para uso no Brasil como ferramenta de diagnóstico de TDAH, baseado nos critérios do DSM-IV. Está disponível no site http://www.tdah.org.br/SNAP-IV.pdf . Pode ser aplicado por familiares e professores como uma forma de rastreamento do transtorno. Consiste em graduar entre “nem um pouco”, “só um pouco”, “bastante” e “demais” os seguintes sintomas:
- Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas.
- Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer.
- Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele.
- Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações.
- Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
- Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado.
- Perde coisas necessárias para atividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros).
- Distrai-se com estímulos externos.
- É esquecido em atividades do dia-a-dia.
- Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
- Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado.
- Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado.
- Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma.
- Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”.
- Fala em excesso.
- Responde as perguntas de forma precipitada antes de elas terem sido terminadas.
- Tem dificuldade de esperar sua vez.
- Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas conversas / jogos).
Se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 1 a 9, satisfaz-se o critério diagnóstico de sintomas de desatenção. Se existem pelo menos 6 itens marcados como “BASTANTE” ou “DEMAIS” de 10 a 18, satisfaz-se o critério de sintomas de hiperatividade e impulsividade. Além desse critério de sintomas (CRITÉRIO A), os seguintes devem estar presentes:
CRITÉRIO B: Alguns desses sintomas devem estar presentes antes dos 7 anos de idade.
CRITÉRIO C: Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes (por ex., na escola, no trabalho, na vida social e em casa).
CRITÉRIO D: Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos sintomas.
CRITÉRIO E: Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os sintomas não podem ser atribuídos exclusivamente a ele.
O TDAH deve ser abordado de maneira similar a outras condições crônicas da infância. Além de monitorizar a eficácia do tratamento, o médico deve fornecer informações à família e à criança sobre o transtorno e ajudar a família a atingir metas específicas do tratamento. O tratamento deve ser focado para atingir metas realistas, atingíveis e mensuráveis, determinadas em conjunto com os pais, a criança e profissionais da escola.
Exemplos dessas metas incluem melhor relacionamento com pais, professores, irmãos e colegas, melhora das notas no colégio e maior seguimento de regras. A adesão ao tratamento, a presença de efeitos adversos e a resposta à medicação também devem ser constantemente avaliadas.
O metilfenidato (Ritalina®) é o estimulante mais comumente usado para tratamento de TDAH na infância. A taxa de resposta à medicação é de aproximadamente 70%, sendo que até 90% das crianças se beneficiará do estimulante sem efeito adverso, desde que o ajuste da dose seja progressivo. Após o ajuste da dose, o efeito da medicação aparece em 30 a 40 minutos após a administração.
Essa informação é importante para orientar a administração do tratamento em relação às refeições (pelo efeito anorexígeno) e o desempenho escolar. Geralmente, recomenda-se o uso do metilfenidato após a última refeição antes do horário da aula.
O efeito dose-resposta do metilfenidato é muito variável. O ajuste da dose é cuidadosamente progressivo, mas uma redução significativa nos sintomas principais acontece geralmente com doses entre 0,3 e 0,6 mg/kg. Alguns critérios devem ser considerados antes do início da medicação:
- Abordagem diagnóstica completa com diagnóstico de TDAH confirmado.
- Idade da criança maior ou igual a seis anos (menores de seis anos devem ser avaliadas por especialista)
- Aceitação da medicação por parte dos pais
- Colaboração da escola com a administração da medicação e monitoramento dos efeitos (não se pode deixar a criança cuidar da medicação)
- Ausência de hipersensibilidade ao medicamento
- Frequência cardíaca e pressão arterial normais
- Ausência de convulsões ou de outros transtornos como síndrome de Tourette e atraso no desenvolvimento (crianças com esses problemas devem ser vistas por especialistas)
- Ausência de abusadores de substâncias na casa
Como o estimulante pode ser usado por muitos anos, os efeitos adversos devem ser monitorizados cuidadosamente. Muitos desses efeitos são leves, de curta duração, e reversíveis com o ajuste da dose ou do horário de tomada. Efeitos adversos comuns incluem anorexia ou transtorno do apetite (80%), perturbação do sono (3 a 85%) e perda de peso (10 a 15%).
Efeitos menos comuns são aumento da frequência cardíaca e pressão arterial, cefaleia, retraimento social, nervosismo e irritabilidade. Pode ocorrer desaceleração do crescimento, sem afetar a altura da idade adulta. O metilfenidato não parece aumentar a frequência de convulsões em crianças que já estejam recebendo anticonvulsivantes adequadamente. Tiques podem aparecer em 15 a 30 % das crianças tratadas, mas geralmente é um efeito transitório.
O ajuste da dose deve ser realizado até se atingir a dose alvo, que é aquela em que se alcança as metas com o mínimo de efeitos adversos. A medicação deve ser iniciada num dia de fim-de-semana para que os pais possam acompanhar os efeitos adversos nas primeiras doses. Se a criança for tomar a medicação na escola, um receituário exclusivo orientando os educadores é importante.
A frequência da medicação é influenciada pelos objetivos do tratamento. Crianças com déficit de atenção podem necessitar do metilfenidato apenas nos dias de escola, enquanto as que têm dificuldades de relacionamento pelo TDAH podem necessitar do uso diário. A dose inicial é de 5mg, entre 1 e 3 vezes ao dia. O aumento da dose deve ser de 5mg por semana, com um máximo de 35 mg/dia para os menores de 25kg e de 60mg/dia para os maiores de 25kg. A medicação deve ser trocada se houver efeitos adversos importantes ou não ocorrer resposta adequada com a dose máxima recomendada.
Durante o estágio de manutenção, o monitoramento regular (inicialmente mensal, após a cada 3 a 4 meses) é necessário para revisar o progresso, ajustar a dose se necessário, avaliar os efeitos adversos e rever a compreensão da criança com a medicação conforme o seu desenvolvimento. A altura, o peso, a pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser monitorizados a cada consulta. Geralmente, não há necessidade de ajusta da dose após o período inicial. As crianças que não estiverem tomando medicação devem ser vistas pelo menos duas vezes ao ano, especialmente durante transições (como passagem de série no colégio).
A duração do tratamento farmacológico é altamente individualizado. Para evitar a auto suspensão da medicação, deve-se discutir periodicamente uma tentativa de retirada com o paciente.