Como proceder quando o diagnóstico do caso índice foi realizado após a vacina BCG ter sido dada ao bebê?

Neste caso a criança enquadra-se como contato <10 anos de caso índice vacinada com BCG. Deve-se avaliar a necessidade de quimioprofilaxia secundária ou tratamento para tuberculose, de acordo com os critérios clínicos da mesma.
Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, na avaliação de contactantes crianças (<10 anos), deve-se investigar tuberculose em atividade para casos sintomáticos. Nos casos assintomáticos, realiza-se radiografia do tórax e Prova Tuberculínica (PT) e inicia-se tratamento para Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) – quimioprofilaxia secundária – para aqueles que se enquadrem nos seguintes critérios (1):

• PT ≥ 10mm em crianças vacinadas com a BCG há menos de dois anos.
• PT ≥ 5mm em crianças não vacinadas com a BCG, crianças vacinadas há mais de dois anos ou portadoras de qualquer condição imunossupressora.

Se a PT não preencher os critérios mencionados, deve-se repeti-la em oito semanas. Se houver conversão para qualquer destes parâmetros, trata-se para ILTB. Se não houver conversão, procede-se à alta com orientações (1).
*Atentar para o fato de que se a criança tiver menos de 3 meses, há maior incidência de resultado falso-negativo da prova tuberculínica (2).

COMPLEMENTAÇÃO

A atividade de controle de contatos deve ser realizada fundamentalmente pela atenção básica. É considerada uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doença ativa nos contactantes de portadores de tuberculose (1). A suscetibilidade à infecção pelo M. tuberculosis é praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença. Nesses casos, os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos quiescentes, chamado de infecção latente da tuberculose (ILTB). Cerca de 5% das pessoas não conseguem impedir a multiplicação dos bacilos e adoecem na sequência da primo-infecção. Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nesta fase, adoecem posteriormente por reativação desses bacilos ou em consequência de exposição a uma nova fonte de infecção (1,2). A quimioprofilaxia ou terapia preventiva da tuberculose baseia-se no emprego de medicamentos para prevenir a infecção pelo M. tuberculosis, em pessoas expostas, ou o desenvolvimento da doença, nos indivíduos infectados. No primeiro caso, trata-se da quimioprofilaxia primária e, no segundo, da quimioprofilaxia secundária (3). O risco de infectados pelo M. tuberculosis virem a desenvolver doença é maior nos dois primeiros anos que se seguem a primo-infecção tuberculosa e particularmente elevado entre os menores de cinco anos ou imunodeprimidos. Em geral, o contato próximo e prolongado, como é o caso de crianças que vivam na mesma casa onde há um adulto com tuberculose, é considerado o mais importante fator para a ocorrência de infecção. É recomendável que os contatos sejam avaliados clinicamente antes de se definir pelo início da quimiprofilaxia, para afastar a possibilidade de tuberculose em atividade (3). A quimioprofilaxia primária deve ser indicada para recém-nascidos filhos de mãe bacilífera, ou que irão coabitar com caso índice bacilífero, e neste caso, a criança não é vacinada com BCG na maternidade, a fim de iniciar a medicação profilática (isoniazida). A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a PT. Se o resultado da PT for ≥ 5mm, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três a seis meses, caso contrário interrompe-se o uso da medicação e vacina-se com BCG (1). A quimioprofilaxia secundária ou tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. O fármaco utilizado é também aisoniazida – na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300mg/dia. O tempo de tratamento deve ser de, no mínimo, seis meses. Como seguimento, os pacientes devem ser examinados em intervalos regulares de 30 dias, monitorando efeitos adversos. Após o término do tratamento, os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de saúde em caso de sintomas sugestivos de tuberculose (1).

Os grupos com indicação de tratamento da ILTB são (1):

1. Crianças contatos de casos bacilíferos:
– PT igual ou superior a 5mm – em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de dois anos ou qualquer condição imunossupressora.
– PT igual ou superior a 10mm em crianças vacinadas com BCG há menos de dois anos.

2. Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB – a relação risco-benefício do tratamento com isoniazida deve ser avaliada, de acordo com a idade, o resultado da PT e o risco de adoecimento.

EDUCAÇÃO PERMANENTE

Controle da infecção tuberculosa na Atenção Básica (1):

Considera-se que a Atenção Básica – AB, em particular a Estratégia de Saúde da Família, seja hoje, no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com tuberculose. Parceria com a AB no sentido de integrar as ações de vigilância em saúde deve ser estimulada e priorizada pelos Programas de Controle da Tuberculose locais. Barreiras que se referem à biossegurança são apontadas, algumas vezes, como limitadoras dessa integração. Sobre esse aspecto cabe ressaltar que:

• As unidades de Atenção Básica devem estar adequadas para funcionar segundo normas de vigilância sanitária, incluindo ventilação adequada.
• Não há necessidade de ambientes especiais para atendimento dos pacientes de tuberculose diagnosticados nessas unidades. Com a descentralização das ações de controle da tuberculose, o número de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, não chegará ao limite previsto, que justifique ambientes especiais.
• O fundamental trabalho do agente comunitário de saúde na identificação do sintomático respiratório no domicílio diminui ainda mais a possibilidade de o bacilífero circular pela unidade sem sua prévia identificação. Atendimento em horários diferenciados e o oferecimento de máscara cirúrgica após identificação do sintomático respiratório ou do paciente com tuberculose pulmonar são medidas administrativas que diminuirão ainda mais o risco de contaminação na unidade de saúde.
• Pacientes com boa evolução clínica e baciloscopias de controle negativas já não contaminam, em geral, após duas ou três semanas. As medidas de biossegurança são prioritárias antes do diagnóstico (em qualquer sintomático respiratório, mesmo em unidades que não tratam tuberculose, o risco já está instituído e deve ser conduzido com medidas administrativas).
• O Tratamento Diretamente Observado – TDO, em acordo com o paciente, deverá ser realizado, preferencialmente, no domicílio nas primeiras semanas de tratamento.

Medidas de controle no domicílio e outros ambientes (1)

A recomendação para a necessidade de ventilação adequada dos ambientes de moradia e de trabalho, considerando os riscos de aglomeração de pessoas em locais pouco ventilados, deve fazer parte das orientações gerais de saúde e se aplica tanto na prevenção de tuberculose quanto de outras doenças de transmissão respiratória e por gotículas.

Na visita domiciliar realizada por agente comunitário de saúde ou outro profissional de saúde, algumas recomendações devem ser observadas:

• Sempre questionar sobre a presença de sintomático respiratório no domicílio.
• Orientar coleta de escarro em local ventilado.
• Orientar sobre medidas gerais – o sintomático respiratório ou paciente com tuberculose deve cobrir a boca com o braço ou lenço ao tossir, também deve manter o ambiente arejado, com luz solar.
• Fazer a observação da tomada dos medicamentos – TDO – em local bem ventilado, principalmente no primeiro mês de tratamento (porta da casa, varanda etc.).

Em casos excepcionais, como na impossibilidade de atendimento do paciente em ambiente externo por dificuldade de deambulação ou situações de moradia que não propiciem a atuação do profissional em local com ventilação em nenhuma hipótese, após avaliação criteriosa da equipe da Unidade Básica de Saúde, o agente comunitário ou qualquer outro profissional de saúde que proceda à visita domiciliar pode usar máscaras PFF2 ou N95  (o que não deverá ser um procedimento de rotina). Nessas situações, o uso de máscara se dará na entrada do profissional no ambiente, que deverá com ela permanecer até sua saída. Atentar sempre para a adequada informação do paciente e de seus familiares quanto à necessidade desse procedimento, evitando constrangimentos e estigmatização.

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