Como manejar casos de pitiríase versicolor com má resposta ao tratamento clínico?

Primeiramente, é preciso considerar que alterações pigmentares residuais da pitiríase versicolor muitas vezes necessitam de semanas a meses para serem solucionadas, até que as regiões afetadas sejam novamente pigmentadas por exposição ao sol. Deve-se lembrar ainda, as elevadas taxas de recorrência desta condição clínica, sobretudo em climas quentes e úmidos. (1,3)
Em geral, portadores de pitiríase versicolor normalmente respondem bem aos tratamentos antimicóticos tópicos e a terapias sistêmicas com derivados azólicos (cetoconazol, fluconazol, itraconazol). Portanto, no contexto do manejo de tratamento, é importante avaliar a adesão da paciente aos esquemas terapêuticos já propostos (correta observância da posologia e tempo de tratamento, e a doses mensais para prevenção de recorrências); a possibilidade de tratarem-se de lesões residuais, e por fim, a eventualidade de estar diante de um quadro de recorrência, e não propriamente falha terapêutica.
Pacientes com alto risco de recorrência podem se beneficiar do uso de xampu de cetoconazol uma vez por semana como se fosse sabonete (1). Outra opção é o uso do xampu de sulfeto de selênio 2,5% a cada 15 a 30 dias (2). Ainda outra medida preventiva, é uma dose de cetoconazol (400mg), fluconazol (300mg) ou itraconazol (400mg) orais uma vez por mês (1,4).

Complementação:
A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica comum causada por Malassezia, uma levedura dimórfica lipofílica. É mais prevalente em adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. É mais comum nos meses de verão e nas regiões tropicais (2,3). O distúrbio não ocorre devido à má higiene e não é contagioso, pois estes fungos são componentes da flora normal da pele (3,5).
Os pacientes costumam apresentar múltiplas máculas ovais ou placas finas com fina descamação. A demonstração dessas escamas associadas requer raspagem da superfície cutânea. Dentro das áreas envolvidas, as lesões são com frequência confluentes e podem ser bastante extensas. Áreas seborreicas, em particular o tronco e os ombros, são os locais mais envolvidos (1-3,5). Menos frequentemente, são vistas lesões na face – sobretudo em crianças – ,  no couro cabeludo, na fossa antecubital, na região submamária e nas virilhas (1,2).
As lesões de pitiríase versicolor mais comumente apresentam-se nas cores marrom ou bronzeada (hiperpigmentação) e esbranquiçada (1-3,5). Às vezes há inflamação branda causando coloração rosa. A diminuição da pigmentação pode ser secundária aos efeitos inibitórios dos ácidos dicarboxílicos nos melanócitos – esses ácidos resultam do metabolismo dos lipídeos superficiais pelas leveduras – ou à diminuição do bronzeamento, em função da habilidade dos fungos em filtrar a luz solar. Em geral, a pitiríase versicolor é assintomática, e a principal característica é sua aparência (1,2).

Pitiriase

Pitiriase

A pitiríase versicolor tem como principais diagnósticos diferenciais, a dermatite seborreica, a pitiríase rósea, o vitiligo, lesões por sífilis secundária ou  consequentes ao lúpus eritematoso (2). Estes diagnósticos devem ser considerados sobretudo nos casos de má resposta ao tratamento clínico.
Tratamentos antimicóticos tópicos constituem, em geral, a primeira opção terapêutica. Tratamento de toda a pele do pescoço até os joelhos, mesmo se apenas uma pequena área estiver clinicamente envolvida, pode aumentar a probabilidade de sucesso. O cetoconazol (1% ou 2%) ou o xampu de sulfeto de selênio 2,5% são eficazes, e perfazem a primeira linha de tratamento custo-efetivo (1,2). O tratamento pode ser administrado duas vezes por semana por 2 a 4 semanas; o preparado é deixado na pele por 10-15 minutos antes de ser removido. Outras alternativas tópicas são cremes e loções azóis/alilaminas, propilenoglicol 50% em água, nistatina, ácido salicílico e uma grande variedade de xampus anticaspa (1). Os cremes (clotrimazol, miconazol, cetoconazol) devem ser aplicados à noite, durante 2 a 3 semanas e, depois, a aplicação deve ser repetida mensalmente para prevenir recorrências (2).
Terapias sistêmicas com derivados azólicos podem ser tratamentos simples e eficazes para pitiríase versicolor, havendo vários esquemas posológicos. Em ensaios randomizados controlados com cetoconazol oral, as taxas de cura variaram de 84% (200mg por 5 dias) a 100% (200mg por 5 semanas) (1), enquanto uma taxa de cura de 100% foi observada em vários ensaios randomizados controlados seguindo um curso de 5 dias de itraconazol oral (200mg/dia) (1,4,6). Verificou-se que o fluconazol é eficaz nas doses de 150 ou 300mg/semana por 2 a 4 semanas, com a dose mais elevada obtendo melhores taxas de cura micológica. As doses únicas de 400 a 450 mg resultaram em eficácia altamente variável, enquanto as doses semanais durante 2 e 4 semanas apresentaram resultados semelhantes. Assim, recomenda-se 300 mg/semana durante 2 semanas (4,6).