Como iniciar o alopurinol em pacientes com crises recorrentes de gota?

O alopurinol deve ser iniciado entre 2 a 4 semanas após resolução da crise, sempre acompanhado de tratamento preventivo para novos episódios de artrite com colchicina, anti-inflamatórios não esteroides (AINES) ou corticoides. Isso está indicado para evitar novas crises secundárias à variação dos níveis séricos de ácido úrico no início do tratamento.

A dose inicial de alopurinol é de 100 mg/dia, com aumento gradual de 100 mg a cada 2 a 4 semanas, atingindo dose mínima de 300 mg/dia. Deve-se aumentar a dose até atingir o alvo terapêutico (ácido úrico menor que 6 mg/dL ou menor que 5 mg/dL na presença de tofos) ou até a dose máxima de 800 mg. Em pacientes com IRC grau IV, a dose inicial deverá ser 50 mg, com aumentos máximos de 50 mg a cada 3 a 5 semanas.
Deve-se realizar avaliação laboratorial inicial com ácido úrico (idealmente solicitado após 4 semanas da resolução da crise), transaminases, hemograma e creatinina. Está indicado acompanhamento mensal de ácido úrico, assim como de hemograma e transaminases, especialmente nos primeiros meses de tratamento, até manter a dose do alopurinol estável. Após atingir a dose alvo, a solicitação de ácido úrico pode ser realizada a cada três meses no primeiro ano de tratamento e após anualmente.
É necessário realizar profilaxia para prevenir recorrências de artrite gotosa aguda, iniciando duas semanas antes do início do alopurinol. A profilaxia é feita preferencialmente com colchicina, no entanto, AINES e corticoides também podem ser utilizados. Idealmente a profilaxia deve ser mantida por 3 a 6 meses após estabilização dos níveis séricos de ácido úrico. Em pacientes com gota tofácea, pode-se manter a profilaxia até a resolução dos tofos. A colchicina deve ser utilizada em doses de 0,5 mg/dia.
Em pacientes com taxa de filtração (TFG) menor que 35, a dose da colchicina deverá ser reduzida para 0,5 mg a cada 2 a 3 dias. É contraindicada para pacientes com TFG abaixo de 10 ou em diálise. O potencial de toxicidade (miopatia/neuromiopatia) aumenta com o tempo de uso, principalmente em pacientes com insuficiência renal, e é potencializado pelo uso concomitante de estatinas. Deve-se suspeitar se ocorrerem queixas de parestesias ou fraqueza.
AINES podem ser utilizados para pacientes intolerantes à colchicina, excluídas as contraindicações. A profilaxia com glicocorticoides é uma opção a ser utilizada em pacientes com insuficiência renal crônica ou contraindicação ao uso de colchicina e AINES. A dose de prednisona indicada é menor ou igual a 10 mg/dia, usada na menor dose e pelo menor tempo possível, para prevenção de novas crises. O uso de corticoide em doses maiores (prednisona 20 a 30 mg) também é uma opção de tratamento da crise em pacientes com IRC. Nesse caso, a redução do corticoide para a dose profilática deve ser lenta (10 dias ou mais) a fim de evitar recidiva da crise.
Pacientes que já estão em uso de alopurinol não devem ter a dose modificada ou a medicação suspensa durante uma nova crise. Nesses pacientes, deve-se manejar a crise e aguardar a resolução do quadro agudo para então fazer o ajuste de dose se necessário.