Como fazer tratamento da acne na atenção primária?

A escolha do tratamento para acne compreende uma série de opções que irão variar de acordo com a gravidade do quadro. Essas opções incluem o uso de substâncias de limpeza de pele, retinóides e fármacos antibacterianos tópicos para os casos mais leves até o uso de antibióticos sistêmicos, terapias hormonais e o uso da isotretinoína para casos mais graves e resistentes.

Os principais fatores etiopatogênicos relacionados com a acne são: produção aumentada de andrógenos pelo organismo, produção excessiva de sebo, alteração na descamação do epitélio do ducto da glândula sebácea, proliferação de Propionibacterium acnes e respostas inflamatórias e imunológicas do indivíduo. A acne pode ser classificada quanto à sua gravidade, o que se facilita a tomada de decisões terapêuticas.

Acne não inflamatória: Comedônica (grau I): presença de comedões abertos.

Acne inflamatória: Papulopustulosa (grau II): pápulas inflamatórias ou pústulas associadas aos comedões abertos;

Nodulocística (grau III): lesões císticas e nodulares associadas a qualquer das lesões anteriores;

Conglobata (grau IV): presença das lesões anteriores associadas a nódulos purulentos, numerosos e grandes formando abscessos e fístulas que drenam material purulento.

Outras informações clínicas que determinam a gravidade da acne são a extensão das lesões e a presença de cicatrizes.

Tratamento tópico: As acnes comedoniana e papulopustular podem ser tratadas com produtos tópicos. A aplicação tópica deve ser realizada sobre toda a área afetada, com preparações de baixa concentração, com aumento posterior da frequência ou da dose, se necessário. Dentro dos tratamentos tópicos, preferir cremes em caso de pele seca; preparações na forma de gel, em caso de pele oleosa; e soluções, se necessário aplicar em zonas extensas ou com grande densidade pilosa.

·  Retinóides tópicos: Atuam como comedolíticos e anticomedogênicos, mas têm também efeitos anti-inflamatórios e facilitam a penetração de outros agentes tópicos. São considerados produtos de primeira linha (de forma isolada ou em combinação) na acne leve a moderada. Deve-se associar aplicação diária de hidratante com proteção solar. Todos os retinóides são contraindicados na gravidez e na amamentação. As mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos eficazes.

·  Peróxido de benzoíla (PB): É uma preparação segura com ação comedolítica e antimicrobiana, podendo ser usada isoladamente ou em associação com retinóides tópicos ou antibióticos tópicos ou orais. Devido à oxidação da tretinoína pelo PB, esses fármacos não devem ser aplicados de forma concomitante. A associação mais habitual é a de PB com adapaleno, à noite. Uma associação frequentemente recomendada é a de PB com antibiótico tópico ou oral, pois a ação bactericida do PB promove um menor desenvolvimento de resistência bacteriana e melhor tolerabilidade.

·  Antibióticos tópicos: Parecem atuar sobre a acne inflamatória leve através de ação antimicrobiana e ação anti-inflamatória. Devido à preocupação com o desenvolvimento de resistência bacteriana, defende-se que o uso dos antibióticos tópicos seja interrompido logo que as lesões inflamatórias comecem a se resolver, o que ocorre em 2 a 6 semanas, devendo as lesões ser reavaliadas em 6 a 8 semanas e ponderando-se substituição por PB.

Tratamento via oral:  A acne papulopustulosa que não responde ao tratamento tópico e a acne inflamatória grave devem ser tratadas com antibióticos sistêmicos e hormônios.

Antibióticos orais: São normalmente usados nos casos de acne mais grave, acne predominantemente no tronco e acne que não responde à terapia tópica, ou em pacientes com maior risco de cicatrizes, uma vez que têm início de ação mais rápido que os antibióticos tópicos e são igualmente bem tolerados. Os antibióticos orais preferidos são as tetraciclinas e os macrolídeos.

O uso de antibióticos tem sido associado a casos de resistência bacteriana, sobretudo quando utilizados em doses baixas por longos períodos; assim, recomenda-se que sejam usados por no mínimo 6 a 8 semanas e no máximo 4 meses, devendo ser interrompidos se não houver melhora. O antibiótico oral nunca deve ser usado em monoterapia, mas sempre com um agente tópico , para reduzir a resistência bacteriana. Nunca se deve associar o mesmo antibiótico tópico e oral.

Terapêutica hormonal: É uma excelente escolha para as mulheres com agravamento pré-menstrual da acne, acne na idade adulta, acne envolvendo preferencialmente a metade inferior da face e pescoço, associada à seborreia; hirsutismo e irregularidades do ciclo menstrual, com ou sem hiperandrogenismo; e para jovens sexualmente ativas com acne inflamatória. Os contraceptivos orais combinados, contendo um estrogênio associado a um progestágeno de segunda geração (levonorgestrel, noretindrona) ou de terceira geração (desogestrel, norgestimato e gestodeno), ou a um antiandrogênio (acetato de clormadinona, ciproterona, dienogeste, trimegestona e drospirenona), são frequentemente prescritos. Os contraceptivos orais combinados são efetivos nas formas leve ou moderada, mas, em casos mais graves, antiandrogênios associados estão indicados.

Isotretinoína oral: É um retinóide sintético, derivado da vitamina A, com múltiplos mecanismos de ação e altamente eficaz no tratamento da acne, apesar de eventos adversos comuns, gerenciáveis ​​e dose-dependentes. A isotretinoína pode causar fotossensibilidade, queilite seca, xerose, epistaxe e agravamento temporário de lesões.  A teratogenicidade independente da dose é o mais grave efeito averso. Pacientes em idade fértil devem usar método contraceptivo altamente eficaz, iniciando um mês antes do uso da isotretinoína até um mês após o término do uso. Testes de gravidez negativos devem ser obtidos antes, durante e 5 semanas após o término do tratamento. O uso da isotretinoína está reservado para a acne Nodulocística severa com cicatrizes, acne conglobata ou acne resistente a outras terapias. É obrigatório o paciente ser esclarecido sobre efeitos colaterais e assinar Termo de esclarecimento e responsabilidade – Isotretionoína.

O uso da medicação não deve ser associado a outros agentes comedolíticos tópicos (PB, retinóides) por agravamento da irritação cutânea, nem a tetraciclinas por risco de diminuir o efeito antiacneico e de causar hipertensão intracraniana. O tempo de tratamento irá depender da dose total diária e da dose total cumulativa. Na maioria dos casos este tempo será de 4 a 6 meses.

Estudos mais recentes mostraram uma tendência de uso de doses diárias mais baixas (0,1–0,5 mg/kg, até 5 mg) para acne moderada, com maior duração, até 18 meses, apresentando menos eventos adversos, melhor tolerabilidade e taxas de recorrência semelhantes às observadas com a dose convencional, mantendo o tratamento por dois a quatro meses após a resolução total da lesão.

Outros Procedimentos terapêuticos

Procedimentos como peelings médios e superficiais, laser fracionado ablativo e não ablativo e microagulhamento tem sido usados como terapia suplementar da acne com bons resultados. Algumas publicações recentes têm enfatizado que o uso de laser é seguro, mesmo produzindo melhores resultados no caso de cicatrizes, se iniciado no último mês de tratamento com isotretinoína. Para o tratamento de rugas e cicatrizes de acne, o microagulhamento é capaz de produzir melhora na qualidade da pele atenuando rugas e correção de cicatrizes deprimidas de acne.