Como fazer a investigação das causas da ginecomastia?

A história clínica é fundamental na orientação diagnóstica¹. Deve‑se questionar sobre o início e duração da ginecomastia, sintomatologia associada (crescimento rápido e doloroso é mais preocupante do que um crescimento lento, indolor ao longo de anos), medicação em curso ou já efetuada, doenças concomitantes, sinais de hipogonadismo (como infertilidade, diminuição da libido e disfunção erétil)¹. As doenças sistêmicas associadas ao hipogonadismo e/ou ginecomastia também devem ser inquiridas. A história medicamentosa e social é importante para determinar o abuso de álcool ou de drogas¹. A história clínica completa associada ao exame físico muitas vezes é suficiente para o diagnóstico¹. Alguns autores sugerem que a investigação laboratorial provavelmente não é necessária, e a avaliação hormonal mantém-se controversa em indivíduos com ginecomastia assintomática, sem história clínica sugestiva de causa patológica subjacente². No entanto, a maior parte da literatura concorda que deve-se solicitar minimamente para todos os pacientes¹: transaminase hepática, creatinina sérica e hormônio estimulante da tireóide (TSH). Quando houver suspeita clínica de tumor testicular, adrenal ou outros, os níveis séricos de beta-hCG ou sulfato de dehidroepiandrosterona sérico podem ser solicitados. Quando houver suspeita de hipogonadismo primário ou secundário pode-se solicitar testosterona total e livre, estradiol, hormônio luteinizante e FSH. A hiperprolactinemia não é comum em pacientes com ginecomastia¹.

Não existem evidências fortes que recomendem investigação com exames de imagem. Alguns estudos sugerem ultrassonografia testicular de rotina em homens com ginecomastia¹. No entanto, outros estudos sugerem solicitar ultrassonografia testicular apenas nos pacientes com massa testicular palpável, ginecomastia inexplicada de outra forma¹ ou nos casos de elevação dos níveis de hCG². Não há consenso na literatura sobre qual o primeiro exame de imagem da mama que deve ser realizado. Alguns autores sugerem que a ultrassonografia seja o primeiro exame, devido ao baixo custo e pelo fato da mamografia ser de difícil realização em homens². Outros autores, por outro lado, definem a mamografia como exame padrão‑ouro na ginecomastia, devendo a ultrassonografia ser reservada aos casos em que a mamografia foi inconclusiva ou recusada pelo paciente². Alguns autores consideram que nem um exame e nem o outro seria útil na investigação diagnóstica a menos que haja uma suspeita de malignidade². A ginecomastia, aumento do tecido mamário em homens, pode ser fisiológica ou não fisiológica¹. Constitui uma desordem comum em recém-nascidos, adolescentes e idosos, sendo frequentemente autolimitada¹. No entanto, pode ser causada por algumas condições crônicas como: cirrose, hipogonadismo, insuficiência renal, uso de suplementos ou drogas ilícitas e mais raramente tumores¹.

Aproximadamente 90% dos recém-nascidos podem apresentar tecido mamário palpável secundário à transferência transplacentária de estrogênios maternos¹. Geralmente melhora espontaneamente dentro de quatro semanas a partir do nascimento. Crianças que persistem com esse sintoma após um ano devem ser investigadas¹.

Em torno da metade dos adolescentes apresentam ginecomastia¹, podendo ser uni ou bilateral, simétrica ou assimétrica². Habitualmente, o tecido glandular tem menos de 4 cm e corresponde à mama feminina no estádio I‑II de Tanner². Clinicamente é subareolar, móvel, não aderente à pele nem a tecidos subjacentes. É bilateral em 55% dos casos. A macroginecomastia é definida por mamas maiores do que 5 cm e de aspecto análogo à mama feminina (estádio III‑IV Tanner)². No entanto, adolescentes podem também sofrer de ginecomastia não-fisiológica principalmente como resultado do uso de suplementos. A ginecomastia fisiológica muitas vezes resolve espontaneamente nessa idade, sendo que só deve iniciar um tratamento se a condição estiver trazendo sofrimento emocional ao adolescente¹. A ginecomastia fisiológica melhora espontaneamente em torno de 6 meses a 2 anos após o início do sintoma. Se persistir após dois anos do início ou perdurar após os 17 anos de idade, serão necessárias mais investigações¹.

Em idosos ocorre diminuição dos níveis de testosterona livre o que pode levar ao surgimento da ginecomastia fisiológica nessa idade¹, mais comumente entre os 50 e 69 anos, com uma incidência de 72%².

As ginecomastias não fisiológicas têm várias causas e podem ser decorrentes do uso de substâncias como: antiandrogénicos, cimetidina, isoniazida, cetoconazol, maconha, metotrexato, metronidazol, omeprazol, ranitidina, espironolactona, anabolizantes, diazepam, digoxina, agonistas de estrogênio, estrogênio, fenitoína, álcool, haloperidol, metoclopramida, amiodarona, amlodipina, anfetaminas, anti-retrovirais, atorvastatina, diltiazem, fenofibrato, finasterida, fluoxetina, heroína, metildopa, minoxidil, mirtazapina, nifedipina, paroxetina, risperidona, rosuvastatina, teofilina, antidepressivos tricíclicos, venlafaxina e verapamil¹.

Além disso, ginecomastia pode ser sintoma de certas doenças. Por exemplo, pacientes com doença hepática podem apresentar ginecomastia, bem como pacientes com problemas relativos ao uso de álcool (o paciente apresenta maior chance de desenvolver essa comorbidade devido aos fitoestrógenos do álcool e inibição direta da produção de testosterona provocada pelo etanol)¹.

A ginecomastia, ainda, pode ser o único sintoma do hipogonadismo. A suspeita de hipogonadismo primário se faz em todo adolescente com ginecomastia puberal persistente. Como mencionado anteriormente, para investigar essa patologia pode-se solicitar testosterona total e livre, estradiol, hormônio luteinizante e FSH².

Os tumores testiculares são raros, no entanto, 10 % das pessoas com esses tumores apresentam ginecomastia. Os tumores de células de Leydig, embora frequentemente benignos, são também propensos a causar ginecomastia. Também os tumores adrenais podem secretar estrogênio podendo também ser responsáveis por esse sintoma¹.

A ginecomastia ocorre em 10 a 40 % dos homens com hipertireoidismo, embora seja raramente o único sintoma de apresentação dessa doença. A restauração para o estado eutireoideo resolve a ginecomastia em um a dois meses¹.

Disfunção hormonal é comum em homens com insuficiência renal devido à supressão global da produção de testosterona e danos testiculares secundários à uremia. Além disso, a desnutrição ocorre em até 40% dos pacientes com insuficiência renal, o que pode contribuir para ginecomastia¹.

Outras doenças também podem ser causas de ginecomastia, como a colite ulcerativa e fibrose cística. A obesidade pode provocar uma pseudoginecomastia devido ao aumento do tecido gorduroso¹.

Para um bom acompanhamento de pacientes com esse sintoma a coordenação dos cuidados, atributo da atenção primária à saúde (APS), é fundamental. Entende-se por coordenação dos cuidados³ a articulação entre os diferentes serviços e ações relacionados à atenção em saúde³. Esse atributo é condição necessária para desenvolver a integralidade do cuidado³. Assim, é preciso ter em mente que na APS não existe “dar alta” para o paciente, que deve permanecer sempre sob seus cuidados mesmo enquanto está sendo acompanhado pela atenção especializada ou após melhorar de determinada condição.