BVS Atenção Primária em Saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
O procedimento de troca da sonda de gastrostomia é considerado complexo, devendo portanto estar embasado na Lei 7.498/86 regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício profissional da Enfermagem, em seu artigo 11, inciso I, alínea “m”, em que define como ação privativa do Enfermeiro os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas (1). Considera-se que a prática assistencial conta com a atuação dos profissionais na equipe interdisciplinar, cabendo aos membros destas equipes à discussão dos casos e a tomada de decisão clínica baseada em consenso. Portanto, a decisão de troca de sondas de gastrostomia é definida em conjunto entre Médicos, Enfermeiros e Nutricionistas, devendo o procedimento ser executado por Médicos e/ou Enfermeiros capacitados para tal, conforme protocolos institucionais (2).
Complementação:
A gastrostomia pode ser definida como “uma abertura artificial anterior do estômago, cuja fixação se dá através do peritônio parietal, por meio de sutura em bolsa em torno do cateter ou tubo”. A principal indicação para a realização de gastrostomia é o uso de tubo nasoenteral por mais de 30 dias, associado à incapacidade do paciente em manter ingestão oral suficiente (3). Geralmente através de sonda de alimentação de silicone, com diâmetro que variam de 14 a 26 french, com âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa, que são colocadas por diversas técnicas, gastrostomias percutânea endoscópica (GEP), gastrostomias radiológica percutânea, gastrostomias cirúrgicas, aberta (Stamm, Witzel, Janeway), gastrostomias laparoscópica (4).
A permanência da sonda de gastro/jejunostomia não tem período definido, sendo comumente mantida em longo prazo em função da necessidade de suporte nutricional do paciente. A troca da sonda não é rotineiramente necessária e não têm intervalo de tempo definido na literatura, estando esta indicação limitada às situações de complicação e à decisão de substituição a partir de critérios do cirurgião e equipe (ruptura, deterioração, oclusão da sonda) (2).
As complicações do sistema, envolvem a infecção periestomal, extravasamento do conteúdo gástrico, tecido de granulação, sangramento, obstrução da sonda, entre outras (5).
Atenção especial deve ser considerada no caso de exteriorização acidental total da sonda, especialmente em domicílio, a qual pode acarretar a perda do estoma (2). Esta situação pode tornar-se uma complicação grave, pois pode aumentar o desenvolvimento de peritonite ou celulite (principalmente nos primeiros meses após a colocação da sonda quando o estoma ainda não está bem formado) ou, nos doentes alimentados exclusivamente pela sonda, implicar ausência de qualquer alimentação até que a sonda seja recolocada (6).
A Resolução RDC no. 63 de 06 de julho de 2000, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), regulamenta a Terapia de Nutrição Enteral, determinando a necessidade da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), que é definida como ‘grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: Médico, Nutricionista, Enfermeiro e Farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional- TN’(7).
Segundo este documento, “o Enfermeiro é responsável pela administração da nutrição enteral (NE) e prescrição dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar”, não havendo recomendação específica a respeito da troca dos diversos tipos de sondas (7).
As instituições ou unidades prestadoras de serviços de saúde, tanto no âmbito hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, devem contar com um quadro de pessoal de enfermagem qualificado e em quantidade que permita atender à demanda de atenção e aos requisitos desta Norma Técnica (2).
A equipe de enfermagem envolvida na administração da Terapia Nutricional é formada por Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem, executando estes profissionais suas atribuições em conformidade com o disposto em legislação específica – a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e o Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que regulamentam o exercício da Enfermagem no país (4).
De modo geral, compete ao Enfermeiro cuidado de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas (4):
a) desenvolver e atualizar os protocolos relativos à atenção de enfermagem ao paciente em TN, pautados nesta norma, adequadas às particularidades do serviço;
b) desenvolver ações de treinamento operacional e de educação permanente, de modo a garantir a capacitação e atualização da equipe de enfermagem que atua em TN;
c) responsabilizar-se pelas boas práticas na administração da NP e da NE;
d) responsabilizar-se pela prescrição, execução e avaliação da atenção de enfermagem ao paciente em TN, seja no âmbito hospitalar, ambulatorial ou domiciliar;
e) fazer parte, como membro efetivo, da EMTN;
f) participar, como membro da EMTN, do processo de seleção, padronização, parecer técnico para licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TN.
Ainda no contexto do atendimento ao ostomizado, o Ministério da Saúde aprovou a Portaria no. 400 de 16 de novembro de 2009, regulamentando a atuação dos serviços de saúde do SUS a partir da necessidade de garantir às pessoas ostomizadas a atenção integral à saúde, por meio de intervenções especializadas de natureza interdisciplinar. Esta portaria estabelece as Diretrizes para a Atenção à Saúde às Pessoas Ostomizadas (8).
Atributos APS:
É muito importante que a equipe de saúde preste os cuidados aos usuários com o estoma, que envolvem a manutenção da permeabilidade da sonda, cuidado de pele periestoma e observações de complicações, tais como a infecção. Os pacientes e cuidadores são orientados e supervisionados pelo Enfermeiro na realização destes cuidados no domicílio. Ressalta-se a importância da aplicação do Processo de Enfermagem no atendimento a estes pacientes, garantindo a abordagem integral do paciente mediante a identificação das necessidades apresentadas e a qualidade do cuidado de enfermagem (2).
Educação Permanente:
Maiores informações sobre no que se refere ao procedimento de troca de gastrostomia, o entendimento dos Conselhos Regionais de Enfermagem:
Parecer COREN-PR 001/2010 – “uma vez estabelecido o trajeto da gastrostomia, sob prescrição médica, o profissional Enfermeiro poderá realizar troca da sonda em gastrostomia, desde que tenha comprovado competência para tal” (9)
Parecer COREN-AL Nº. 008/2010 – “assegurada a capacidade técnica, não encontramos impedimento do ponto de vista ético e legal para a troca, pelo Enfermeiro, da sonda de gastrostomia e da cânula de traqueostomia já bem estabelecidas” (10)
Parecer COREN-MG Nº. 120/2009 – “O procedimento de troca de sonda de gastrostomia pode ser realizado pelo Enfermeiro desde que se sinta devidamente capacitado e não ofereça riscos ao paciente, para si e para outrem” (11)