Como tratar úlceras venosas em pacientes com risco de amputação de MMII?

Meias ou bandagens compressivas (mais efetivas que nenhuma compressão)
A compressão deve ser usada em pessoas com úlceras venosas que tenham um adequado suprimento arterial do pé e que não tenham diabetes nem artrite reumatóide. A efetividade das meias e bandagens de compressão dependem da habilidade do paciente em aplicá-las.
Em pessoas em uso de compressão deve-se cobrir a úlcera. Há várias opções para isso e todas mostraram-se igualmente efetivas (curativos adesivos prontos de hidrocolóide, gaze embebida em dersani, filme plástico ou gaze úmida com soro fisiológico).
O paciente deve ser orientado a colocar a compressão (meia ou bandagem) ao acordar-se pela manhã e só retirar ao deitar-se à noite.
O tempo para cura é variável, mas pode-se esperar bom resultado em 12 a 16 semanas. Mesmo após a cura da úlcera a compressão é comprovadamente efetiva na prevenção de recorrência de úlceras venosas.
Marcas de meias elásticas no mercado: Sigvaris®, Selecta ®, Jobst®, Venosan®, Segreta®, Kendall®, entre outras.
Para indicar o uso devemos medir o membro sem edema no tornozelo, panturrilha e coxa para que o paciente adquira a meia de tamanho adequado
Diversos tipos de curativos elásticos multi-camadas de alta compressão
São fabricados com uma camada de material (um fármaco) preenchedor (diversos tipos são usados) seguidos uma a quatro camadas de bandagens elásticas. Um estudo mostrou superioridade clínica do uso de três camadas contra o uso de quatro camadas. São curativos industrializados e geralmente caros no nosso meio.

Bota de Unna
É um curativo inelástico de camada única
A bota de Unna é o curativo com bons resultados mais usado em saúde pública no Brasil por ter um custo relativamente baixo. É um composto de óxido de zinco, glicerina, loção de calamina(opcional) e gelatina envolto por ataduras. Pode ser elaborado em farmácias de manipulação ou comprado pronto.
É trocado 1X por semana ou até a cada 2 semanas.
Para sua colocação, a perna deve ficar elevada durante toda a noite anterior e o tecido necrótico (se houver) deve ser previamente debridado. A bota é aplicada diretamente sobre a pele, estendendo-se da articulação metatarsofalangeana até um pouco abaixo do joelho. O tempo de existência da úlcera e seu tamanho permitem estimar a probabilidade de que ela cicatrize com o uso da bota de Unna. Úlceras com mais de 6 meses e maiores de 5 cm tendem a demorar mais para fechar.
A bota de Unna está contra-indicada na suspeita de arteriopatia periférica ou infecção local.
Com a bota o paciente deve ser orientado a deambular o máximo possível para se evitar a anquilose.
Todos os tratamentos acima tem suas efetividades comprovadas por ensaios clínicos randomizados de boa qualidade. Um estudo de boa qualidade não mostrou diferença entre curativos elásticos multi-camadas de alta compressão, badagens curtas elásticas e bota de Unna.
Uma série de outras opções tem sido usadas, mas ainda sem dados suficientes para atestar seus efeitos. São eles:

– Compressão pneumática contínua ou intermitente
– Agentes debridantes
– Curativos semi-oclusivos com espumas, filmes plásticos, curativos com derivados do ácido hialurônico, colágeno ou celulose
– Agentes anti-microbianos tópicos
– Além dos tratamentos tópicos apresentados o uso de pentoxifilina oral 400 mg 3X ao dia mostrou-se benéfico como tratamento adjuvante para o fechamento das úlceras venosas de perna. Os flavonóides orais parecem exercer, também um efeito benéfico para o fechamento destas úlceras.

Com relação à prevenção de recorrência, além da compressão, cirurgia de varizes, também é efetiva.
É importantíssimo fazer o correto diagnóstico do tipo de úlcera para se aplicar o tratamento específico para cada tipo de úlcera de MMII.
Observar a tabela 116.4 da página 1098 do livro Medicina Ambulatoial Condutas de Atenção Primária Baseada em Evidências. Duncan et al. ARTMED Editora. 2004