O que fazer quando o paciente com DM2 em uso de insulina basal, mantem o controle glicêmico insatisfatório?

A dieta e as atividades físicas devem ser revisadas nos pacientes em que o controle glicêmico é ruim apesar da terapia insulínica. Em geral, uma dieta inadequada e/ou doses insuficientes de insulina são a base da falha terapêutica desses pacientes.
Observados esses aspectos, ao invés de aumentar indefinidamente as doses das insulinas basais, recomenda-se associar uma insulina rápida ao esquema de aplicação de insulina (4 a 10 UI em cada refeição). Essas reposições insulínicas usando o esquema basal/bolus estão indicadas para pacientes que necessitam de controle glicêmico intensivo e passaram a apresentar glicemias pós-prandiais acima dos objetivos glicêmicos, a despeito de estarem em uso de insulina NPH.
A análise das glicemias capilares pós-prandiais obtidas pelo paciente orientará na adoção dos esquemas abaixo:
Esquema 1: manutenção da insulinização basal e adição de insulina Regular ou, de preferência, um análogo de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro ou Glulisina), antes da principal refeição do dia.
Indicação: hiperglicemia pós-prandial a despeito do Esquema 1
Esquema 2: manutenção do esquema 1 e adição de insulina Regular ou, de preferência, um análogo de ação ultrarrápida (Aspart, Lispro ou Glulisina), antes de uma segunda refeição do dia.
Indicação: hiperglicemia pós-prandial ocorre após mais de uma refeição, a despeito do Esquema 1
Esquema 3: Insulinização plena convencional (insulina NPH e Regular antes do café da manhã e jantar)
A terapia conjunta de insulina regular (antes do café da manhã e do jantar) e de NPH resulta em quatro picos de ação, cobrindo a manhã, tarde, noite e madrugada. Sua dose ótima depende de vários fatores, incluindo nível glicêmico atual, conteúdo de carboidrato da refeição e atividades físicas.
No ajuste das doses da insulina, procure acertar inicialmente a glicemia de jejum (menor que 110), em seguida as glicemias pré prandiais (menor que 110) e posteriormente as glicemias pós prandiais (duas horas após refeição menor que 140).