Vertigem é a alucinação do movimento, estado em que a pessoa tem a impressão de que tudo lhe gira em torno. Pode ser dividida em dois tipos: vertigem rotatória, que é a sensação de movimento giratório do meio em relação ao indivíduo ou deste em relação ao meio, e vertigem oscilatória, em que há a sensação de desequilíbrio e dificuldade para ficar em pé. Dentre as condutas para tratar vertigem temos a não farmacológica e a farmacológica. Assim como na investigação complementar, o tratamento vai depender das características e da etiologia do quadro vertiginoso, que parte de uma adequada avaliação e um diagnóstico correto. A conversa e a explicação sobre a doença identificada possibilita à pessoa a compreensão do seu problema, sua adesão e a participação ativa no tratamento proposto.
O tratamento medicamentoso das labirintopatias pode ajudar na redução ou na erradicação da vertigem ou de outros tipos de tontura e de sintomas associados, como náuseas, vômitos, zumbidos e perdas auditivas. Os medicamentos agem principalmente na supressão dos sintomas vestibulares, sendo utilizados principalmente nos episódios agudos do problema (aqueles que duram algumas horas ou dias). É importante lembrar que fármacos sedativos do labirinto (bloqueadores dos canais de cálcio, antieméticos, anti-histamínicos), amplamente utilizados, atuam basicamente como sintomáticos. Quando se utiliza estes medicamentos em uma fase mais aguda da doença, a retirada deve ser cuidadosamente planejada. Estes medicamentos não são muito úteis para casos de vertigem muito breve, pois apesar de serem importantes nas fases mais críticas da vertigem, podem retardar o processo fisiológico de compensação vestibular, com uma recuperação mais rápida. Já o tratamento da fase crônica envolve diferentes medidas terapêuticas não farmacológicas associadas ao tratamento medicamentoso, pro prazos variáveis.
Vários medicamentos podem ser usados para suprimir o sistema vestibular, dentre eles: cinarizina, prometazina, flunarizina, nimodipina, hioscina, clorpromazina, meclizina, dimenidrato, difenidramina, metoclopramida, domperidona, ondansetrona, diazepam, droperidol, clonazepam, lorazepam.
As respostas são geralmente relacionadas à dose. Estes medicamentos podem ser eficazes na melhora da vertigem, especialmente em casos agudos, quando a preocupação dos efeitos colaterais não é fundamental. Os anti-histamínicos são os medicamentos de escolha na maioria dos pacientes. Os antieméticos fenotiazínicos são mais sedativos e geralmente reservados para pacientes com vômitos severos. As benzodiazepinas também são sedativas e são normalmente administrados a pacientes com prostatismo e glaucoma. Meclizina é a droga de escolha na gravidez.
Atualmente, a bibliografia destaca o uso de medicamentos supressores vestibulares, tais como meclizina (25 a 50 mg a cada 6 horas, conforme necessário) e prometazina (25 mg a cada 6 horas, conforme necessário), sendo considerada ainda uma terapia questionável, pois os sintomas podem ser demasiado curtos para se beneficiar de medicações, e existe a preocupação de que a sua utilização possa impedir a adaptação central. Além disso, essas drogas são sedativas e podem causar sonolência (que pode ser um efeito colateral desejável para um paciente que tem um ataque agudo e intenso). Consequentemente, drogas supressoras são reservadas para pacientes que têm episódios frequentes de incapacidade e não respondem satisfatoriamente aos esforços de prevenção e à manobra de Epley. Baixa dose prolongada de meclizina (12,5 mg três vezes ao dia) é suficiente em pacientes idosos e provoca menos sedação. Outras drogas usadas para diminuir a vertigem aguda incluem dimenidrinato (50 mg a cada 6 horas), que age mais rapidamente no início dos sintomas, meclizina e benzodiazepínicos.
É muito importante ressaltar nestas situações o tratamento não farmacológico, através da reabilitação vestibular e de manobras de reposicionamento (Manobra de Epley).
Não existem estudos de grande impacto, adequadamente delineados, ou revisões adequadas recentes sobre o uso de bloqueadores dos canais de cálcio (cinarizina e flunarizina) para vertigem. No entanto, na prática sabe-se que eles são utilizados para tratar e prevenir a ocorrência de vertigens. Estes medicamentos têm uma ação muito semelhante, mas os efeitos colaterais da flunarizina parecem ser maiores, com um grande potencial de induzir depressão e reações extrapiramidais. Estes eventos adversos impedem o uso de flunarizina por mais do que poucas semanas de tratamento, principalmente nos idosos.
Não há nenhum medicamento específico para o tratamento de qualquer um dos inúmeros tipos de doenças vestibulares conhecidas. A escolha da medicação depende bastante da experiência clínica do médico. A intenção da utilização coerente de supressores vestibulares não é tratar a doença, mas sim minimizar os sintomas dela decorrentes e potencializar os efeitos dos procedimentos terapêuticos paralelos, facilitando a compensação vestibular. A medicação deve ser apropriada para o controle a curto prazo da vertigem aguda ou crônica. O uso prolongado de medicamentos, a não ser em situações excepcionais, não é recomendado, pois pode retardar ou impedir o processo de compensação vestibular, como dito anteriormente.
No tratamento da vertigem subaguda ou crônica, um supressor vestibular é habitualmente indicado. O antagonista de cálcio cinarizina parece ser a melhor opção, desde que seja prescrita de modo racional (posologia adequada pelo menor período de tempo possível) e respeitando as suas eventuais restrições de uso (mal de Parkinson, parkinsonismo e tremores de modo geral, depressão severa e obesidade, especialmente no idoso). As doses ótimas de cinarizina parecem ser de 12,5 ou 15 mg por via oral até três vezes ao dia. Doses maiores, de até 25 mg três vezes ao dia ou 75 mg em dose única noturna, podem ser usadas para iniciar um tratamento com cinarizina, mas devem ser gradativamente reduzidas o mais rapidamente possível até atingir as doses consideradas ótimas, para a continuidade da terapêutica. Doses altas por períodos prolongados não produzem resultados significativamente melhores e podem promover maior incidência de eventos adversos. A cinarizina pode ser eventualmente administrada concomitantemente com domperidona (10 mg via oral), dimenidrinato (50 mg via oral) ou difenidol (25 mg via oral), para o combate mais efetivo às náuseas e vômitos que costumam acompanhar as manifestações vertiginosas. A associação de cinarizina com a flunarizina (5 mg via oral) tem sido utilizada preferencialmente e com sucesso na vertigem relacionada com migrânea ou insuficiência vertebrobasilar. Isoladamente, a flunarizina, com ação antivertiginosa similar à da cinarizina, mas com eventos adversos potencialmente mais intensos (principalmente o parkinsonismo e a depressão), tem sido prescrita no tratamento e profilaxia da vertigem e/ou zumbidos associados à migrânea ou seus equivalentes. Em pacientes otoneurológicos com zumbido e/ou hiperacusia, usamos habitualmente a combinação de cinarizina com clonazepam (0,5 mg via oral), topiramato (25 ou 50 mg via oral), amantidina (100 mg via oral) ou pentoxifilina (400 ou 600 mg via oral).
Os pacientes com vertigem devem ser referenciados ao especialista focal (otorrinolaringologista, neurologista, cirurgião de cabeça e pescoço, neurocirurgião), nas seguintes situações:
quando o diagnóstico de vertigem não está bem estabelecido;
na presença de sinais e sintomas neurológicos como visão turva, diplopia, disfagia, disfonia, fraqueza ou dormência da face, fraqueza muscular;
quando há surdez neurossensorial;
na ocorrência de nistagmo vertical;
se há cefaléia occipital de início súbito.
Nos demais casos, dependendo da experiência do médico da atenção primária à saúde (APS) ou das limitações dos serviços, sugere-se que o acompanhamento seja realizado na APS.
Enquanto se aguarda o encaminhamento, deve-se considerar o tratamento sintomático, por não mais que uma semana, para não atrasar a compensação vestibular. O perfil metabólico e os hábitos dos pacientes com vertigem são fatores relevantes nestas pessoas. Portanto, algumas recomendações devem ser prescritas como parte da terapia integrada, sendo elas:
as primeiras refeições do dia devem ser mais fartas, sendo o jantar sempre mais leve;
a pessoa não deve permanecer mais do que 3 horas sem se alimentar;
deve-se evitar ou diminuir o uso de café, chá-preto, chá-mate, álcool e fumo, principalmente nas fases mais agudas das labirintopatias;
é recomendável uma dieta hipossódica (1-2g de sal/dia) para aqueles com diagnóstico de síndrome de Ménière;
o repouso deve ser orientados nos quadros agudos (em especial aos idosos) para evitar quedas;
a adesão às terapias cognitivas comportamentais deve ser estimulada, pois são úteis nas vertigens decorrentes de distúrbios ansiosos ou depressivos, assim como a atividade física deve ser recomendada.
Os exercícios de Catwhorne e Cooksey podem ser recomendados. Os exercícios labirínticos consistem em:
* na posição sentada (repetir 20 vezes cada exercício, iniciando lentamente e depois acelerando) – exercícios com os olhos (olhar para cima e para baixo; olhar para a direita e para a esquerda; estender para frente um dos braços, focalizar a ponta de um dedo, mover para frente e para trás, para direita e para esquerda).
exercícios com a cabeça (primeiro com olhos abertos e depois com os olhos fechados) (curvar para frente e para trás; virar para a direita e para a esquerda; fazer rotação completa).
exercícios com os ombros (elevar e baixar; fazer rotação completa).
inclinar-se para frente e pegar objetos no chão.
* na posição em pé (repetir 20 vezes): repetir os exercícios com os olhos, repetir os exercícios com a cabeça, repetir a rotação dos ombros, sentar-se e levantar-se inicialmente com os olhos abertos e depois, fechados, jogar uma bola pequena de uma mão para a outra, acima da altura dos olhos, jogar uma bola pequena de uma mão para a outra, abaixo dos joelhos, sentar-se e levantar-se, rodando sobre si mesmo, de pé.
* andando: atravessar o quarto com os olhos abertos e depois fechados por 10 vezes; subir e descer alguns degraus com os olhos abertos e depois fechados por 10 vezes; progressivamente fazer caminhadas, praticar jogos ou esportes que exijam movimento.
Carvalho C.M., Maia Marcia. Tontura e Vertigem. In: Gusso G., Lopes J.M.C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. P 1787-1798.
