Qual o tratamento para pacientes com lombalgia crônica?

O tratamento farmacológico utiliza uma combinação de medicamentos para obter melhora da dor, diminuir a rigidez do grupamento muscular e ligamentar e permitir a estabilização funcional da região lombar (Tabela 1). Quando não há sinais de alarme na anamnese, o tratamento para dor lombar crônica inespecífica pode ser iniciado com prescrição de Pregabalina 75 mg 1cp 2 x ao dia.  Associar um AINE, paracetamol ou opioide adjuvante, para controle álgico, até que a medicação comece a fazer efeito.  Os antidepressivos prescritos para o alívio da dor neuropática são, também, utilizados regularmente. Reavaliar resposta dentro de 30 dias para verificar necessidade de ajuste da dose. Iniciar tratamento não farmacológico e reeducação postural o mais breve possível. Manter por pelo menos seis meses e estabelecer retirada progressiva em caso de resposta satisfatória e incentivar manutenção do tratamento não farmacológico, que inclui fisioterapia, ioga, pilates, terapias cognitivo-comportamentais, acupuntura, massoterapia, técnicas de relaxamento progressivo e reeducação postural. Encaminhamento a um serviço de média complexidade é recomendado nos casos em que há suspeita de patologias graves ou radiculopatia, assim como se não houver melhora após o início do tratamento por 4 a 6 semanas.

A evidência sobre diversos tratamentos conservadores de dor lombar, aguda ou crônica, vem crescendo nos últimos anos, sem possibilitar, no entanto, afirmações definitivas sobre reais efeitos da maioria das intervenções, bem como de possível superioridade de uma sobre a outra. Na dor lombar crônica, estão presentes componentes nociceptivos e neuropáticos. Dor nociceptiva é a dor provocada por uma lesão ou dano tecidual e dor neuropática tem sua origem em alguma lesão sofrida pelo sistema nervoso, central ou periférico. Há razoável evidência contemporânea de benefício com tratamento medicamentoso, intervenções fisioterapêuticas, exercício e abordagem biopsicossocial da dor lombar.

O tratamento farmacológico tem se mostrado efetivo e se deve ter atenção às doses iniciais. No grupo dos anticonvulsivantes gabapentinóides, a maioria dos pacientes consegue iniciar o tratamento com a dose inicial mínima e que já apresenta eficácia. Os principais efeitos adversos são sonolência, tontura, ganho de peso, vertigem, xerostomia e edema de membros inferiores.

Entre os antidepressivos, a amitriptilina e a nortriptilina são os fármacos mais utilizados. Sua ação analgésica é independente da ação antidepressiva. A dose analgésica é menor que as dos transtornos do humor. Principais efeitos adversos são sonolência, tonteiras, hipotensão ortostática, bloqueio de condução cardíaca, retenção urinária, constipação, xerostomia, visão turva, ganho de peso e redução do limiar convulsivo. A titulação lenta, com doses baixas, ameniza esses efeitos.

Os opioides têm como alvo a nocicepção e, em menor grau, a dor neuropática, e devem ser usados com cautela, por curtos períodos. Tramadol pode ser utilizado quando AINEs e demais medidas conservadoras não estão obtendo analgesia suficiente. O tramadol é um opioide sintético indicado para dores moderadas a intensas. As principais reações adversas são náuseas, vômito, constipação, tonteiras e sonolência.

A prescrição de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), são utilizados no  início do tratamento ou nos  casos de piora da dor, quando medicamentos que combatem a dor neuropática, mas que ainda não fizeram efeito.  Devem considerar o risco de eventos adversos (por exemplo, renais, cardiovasculares e gastrointestinais) e atuam sobre a nocicepção, sem influir no mecanismo neuropático da dor. Paracetamol está indicado pela maioria das diretrizes clínicas, tendo poucos efeitos colaterais. Analgésicos e AINEs apresentam eficácia similar e a escolha deve ser baseada em critérios de toxicidade relativa; conveniência para o paciente; custo e experiência de emprego.
O tratamento individualizado necessita abordagem com múltiplas modalidades, combinando medicamentos de diferentes mecanismos e tratamento não farmacológico. As orientações gerais contemplam evitar posturas ou atividades que exacerbem o quadro álgico até a resolução dos sintomas. Evitar erguer objetos pesados; curvar o tronco e ficar sentado por tempo prolongado são medidas importantes. Exercícios aeróbicos de baixo impacto como caminhar; andar de bicicleta ou nadar; podem ser iniciados nas primeiras semanas após o início do tratamento, propiciando melhora psicológica e de condicionamento físico. O uso de almofada ou travesseiro entre os joelhos ao dormir em decúbito lateral pode aliviar sintomas. Destacar que ter uma atitude positiva é importante para lidar com o problema.

Sof relacionada: Como é feito o diagnóstico diferencial dos casos de lombalgia crônica?