BVS Atenção Primária em Saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
| Uma grande variedade de doenças pode ser responsável por quadros de tosse. Portanto, a diferenciação inicial entre tosse aguda, menos de 3 semanas, subaguda, entre 3 a 8 semanas e crônica, acima de 8 semanas de duração, é importante no estabelecimento das principais possibilidades diagnósticas a serem abordadas. Os casos de tosse aguda geralmente são causados por infecções das vias aéreas superiores principalmente a rinossinusite viral ou resfriado comum. Outras causas são as sinusites bacterianas, pneumonia, exacerbação de quadro alérgico, de asma, ou de doença pulmonar obstrutiva crônica. A tosse subaguda geralmente resulta de uma infecção respiratória que permanece com sintoma que dura mais do que 3 semanas e pode ser originada por causas virais e bacterianas, semelhante a fase aguda, ou ocasionalmente após infecções por Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. A tosse em geral é autolimitada e resolve-se em poucas semanas. Uma vez afastada a etiologia pós infecciosa, a atenção deve se voltar para a asma, síndrome das vias aéreas superiores, doença do refluxo gastroesofágico, bronquite eosinofílica e doenças bronco pulmonares evidenciadas pela história clínica, exame físico e/ou exames de imagem. A tosse crônica, de mais de 8 semanas é consequente, em grande parte dos casos, a um ou mais dos componentes da tríade sintomática composta por: síndrome das vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal), asma e refluxo gastroesofágico. Pode ser unicausal, ou uma associação destas causas. De acordo com os resultados de estudos prospectivos, a tosse crônica está relacionada em torno de 90% das vezes a um dos fatores da tríade sintomática, em pacientes não tabagistas, não usuários de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e com radiografia de tórax normal. Na presença de tabagismo, a investigação diagnóstica inclui a DPOC/bronquite crônica e neoplasias do trato respiratório. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) baseia-se na simultaneidade de exposição ambiental (fumaça do cigarro é o principal agente) e sintomas respiratórios sendo a tosse o mais frequente. Um dos principais motivos que levam um paciente com DPOC ao médico é a tosse crônica, permitindo então o diagnóstico da doença. Outras causas também relatadas são a bronquite eosinofílica, bronquiectasias, uso de medicamentos, doenças do parênquima pulmonar, doenças cardiovasculares, corpos estranhos de vias aéreas e colapso traqueobrônquico. A tuberculose, como uma infecção específica, deve ser considerada em todos os pacientes com queixa de tosse em áreas endêmicas e em populações de alto risco, independentemente da duração da tosse, mesmo que radiografia de tórax seja normal. |
Tosse é o sintoma respiratório mais comum no atendimento da Atenção Primária a Saúde. É um mecanismo de defesa com função de eliminar materiais inalados e retirar excesso de muco. É o principal mecanismo fisiológico responsável pela eliminação de secreções das vias respiratórias. No entanto, quadros persistentes de tosse induzem uma série de complicações como: mudanças no estilo de vida, sensação de esgotamento, insônia, rouquidão, cefaleia, dores musculares, sudorese excessiva, distúrbios urinários e até quadros de síncope, fazendo com que a tosse crônica seja a 5ª causa mais comum de procura de assistência médica no mundo, com prevalência que varia de 14 a 23% em adultos, não tabagistas.
Atenção especial deve ser observada para o diagnóstico de doenças com maior risco de complicações ou morte, como a gripe por influenza ou coronavírus, exacerbações graves de asma, DPOC ou rinossinusite, pneumonia, edema pulmonar cardiogênico e embolia pulmonar. Estes casos podem ser diagnosticados com anamnese e exame físico adequados, uma vez que raramente se manifestam isoladamente pelo sintoma da tosse.
Exames complementares que auxiliam no diagnóstico etiológico da tosse são: exames de imagem como: RX tórax, tomografia computadorizada (TC) de tórax com ou sem contraste, quando disponível, RX dos seios da face. Provas de função respiratória, como espirometria, para avaliar velocidade de fluxo respiratório pulmonar, capacidade vital, índice de difusão de gases, para diagnóstico e acompanhamento de DPOC: enfisema, asma, fibrose pulmonar, dentre outros. Exame de escarro, como pesquisa de bacilo álcool ácido resistente (BAAR) para casos suspeitos de tuberculose, cultura de escarro, com antibiograma e percentual de eosinófilos, para os casos de bronquite eosinofílica. Teste rápido molecular para tuberculose.
A maioria das diretrizes e protocolos clínicos definem estas 3 fases como: aguda, subaguda ou crônica, entretanto, outros protocolos eliminam a fase de tosse subaguda, mantendo o período de 3 semanas para tosse aguda e tosse crônica acima de 3 semanas.
Uma avaliação sistemática da tosse crônica, levando em consideração o conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos da tosse, as manifestações clínicas e laboratoriais, além das causas mais frequentes, permitem determinar o diagnóstico causal e alcançar o sucesso terapêutico na maior parte dos casos. Em alguns casos a tosse crônica persiste, mesmo tendo sido evidenciado uma ou mais causas, sendo denominada tosse crônica refratária. Quando não tem uma origem definida, é classificada como idiopática. É importante salientar que o padrão ouro no diagnóstico da tosse crônica é a resposta satisfatória ao tratamento instituído.
1. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, Halpin D, Anzueto A, Barnes P, Bourbeau J, Han MK, Martinez FJ, Montes de Oca M, Mortimer K, Papi A, Pavord I, Roche N, Salvi S, Sin DD, Singh D, Stockley R, López Varela MV, Wedzicha JA, Vogelmeier CF. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Apr 1;207(7):819-837. Disponível em: https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202301-0106PP [Acesso:21/05/2023]
2. Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW; CHEST Expert Cough Panel*. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018 Jan;153(1):196-209. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6689094/ [Acesso:21/05/2023]
3. II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 6):S403-S446. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32s6/v32s6a02.pdf [Acesso:21/05/2023]