BVS Atenção Primária em Saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Traduzindo o conhecimento científico para a prática do cuidado à saúde
Após quase 20 anos de acompanhamento entre homens com câncer de próstata localizado, a cirurgia não foi associada a uma mortalidade significativamente menor por todas as causas ou por câncer de próstata comparada à observação. A cirurgia foi associada a uma maior frequência de eventos adversos do que o controle, mas uma menor frequência de tratamento para progressão da doença, com NNT=4, principalmente para progressão assintomática, local ou bioquímica.
Este é um acompanhamento de longo prazo dos pacientes no estudo PIVOT, que comparou a prostatectomia radical com a observação. Os pacientes de cada grupo procuraram um médico para avaliar a progressão dos sintomas a cada 6 meses e realizaram exames ósseos a cada 5 anos, embora a “vigilância ativa” não fosse praticada. Todos os pacientes tinham câncer de próstata localizado (T1-G2NxM0) com um nível de PSA inferior a 50 ng/mL, eram menores de 75 anos e esperava-se que vivessem pelo menos 10 anos. No presente estudo, os autores relatam dados de mortalidade até 2014 (variação: 12 anos a 19,4 anos) e fornecem detalhes adicionais sobre a progressão da doença e outros resultados de saúde durante o período original do estudo (até 2010) de 731 homens randomizados para os dois grupos. As análises foram por intenção de tratar e os grupos foram equilibrados no início do estudo. Houve uma redução do risco absoluto (RRA) de 5,5% na mortalidade por todas as causas com risco relativo= 0,92; 95% IC, 0,82 a 1,02; NNT= 18 e de 4% na mortalidade específica por câncer de próstata até o final do acompanhamento do estudo taxa de risco= 0,63; 95% IC, 0,39 a 1,02; NNT= 25, diferenças não significativas (p=0,06 em ambos). A RRA foi maior em pacientes com menos de 65 anos e naqueles com PSA maior que 10 ng/mL, mas essas diferenças também não foram estatisticamente significativas. A probabilidade de progressão da doença foi menor no grupo da cirurgia (33,0% vs 59,7%; P <0,05; número necessário para tratar [NNT] = 4), embora isso tenha ocorrido em grande parte devido a uma maior probabilidade de progressão bioquímica ou local. A progressão sistêmica (isto é, metástase) ocorreu com menos frequência no grupo de cirurgia radical (4,7% vs 8,7%; P <0,05; NNT = 25), semelhante aos achados do estudo. No entanto, disfunção erétil (14,6% vs 5,4%; P <0,05; NND = 11) e incontinência (17,3% vs 4,4%, NND = 8) também foram mais comuns no grupo da cirurgia.
Wilt TJ, Jones KM, Barry MJ, et al. Follow-up of prostatectomy versus observation for early prostate cancer. N Engl J Med 2017;377(2):132-142. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1615869?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov
A prostatectomia radical tem benefícios e malefícios. Houve uma tendência forte e consistente em direção a uma maior mortalidade no estudo PIVOT, que obteve um teste de antígeno prostático específico (PSA) a cada 6 meses, mas deixou o acompanhamento subsequente para os médicos individualmente. Mas é importante visualizar este estudo no contexto do recente estudo britânico ProtecT, que usou um protocolo de vigilância ativa mais agressivo e estruturado. O estudo do Reino Unido apresentou taxas mais altas de tratamento eventual no grupo de vigilância ativa do que o estudo PIVOT, e não encontrou diferença na mortalidade. Ambos os estudos encontraram aumentos semelhantes, porém pequenos, nas taxas de progressão para doença metastática e taxas muito mais altas de disfunção erétil e incontinência no grupo da cirurgia. A redução na mortalidade foi maior em pacientes mais jovens e naqueles com um nível de PSA superior a 10 ng/mL (embora a redução não tenha sido estatisticamente significante devido ao pequeno número nesses subgrupos). Cabe ressaltar também que um valor p limítrofe (0,06, por exemplo) poderia ser diferente para menos, ou seja, chegando a uma significância estatística, caso fosse possível agregar um “n” maior na amostra.