Em quais condições é possível reimplantar um dente avulsionado?

A recomendação é o reimplante do dente permanente. Não é recomendada a reimplantação em dentes decíduos.

Essa recomendação é justificada devido ao potencial de danos ao dente permanente em desenvolvimento, além da necrose pulpar ser um evento comum e a avulsão dental ser muito frequente em pacientes com dentição mista, em especial em crianças e adolescentes entre 6 e 15 anos de idade ^(1,2,3).

Em qualquer situação, os primeiros socorros são de extrema importância para o prognóstico. E o reimplante imediato é o melhor tratamento. Caso isso seja possível imediatamente, existem alternativas e meios mais apropriados de armazenamento do dente avulsionado. Ao presenciar ou receber uma ligação sobre uma emergência desse tipo é aconselhável seguir as recomendações da Internacional Association of Dental Trauma  (IADT): ^(1,4)

Os primeiros socorros para dentes avulsionados é de raro conhecimento público, portanto o dentista deve estar sempre preparado para aconselhar os pacientes, seja através de campanhas públicas de conscientização, como o cartaz “SAVE A TOOTH” que foi escrito em linguagem para o público leigo, ou ainda, fornecer instruções dadas por telefone para as pessoas que estejam no local do acidente. O reimplante imediato é o melhor tratamento, e caso ele não seja possível imediatamente existem alternativas como a utilização de meios de armazenamento para esse dente.

Manter o paciente calmo⁽¹⁾;

Se não houver recursos no local e o dente estiver sujo, lave-o rapidamente por, no máximo, 10 segundos, em água corrente fria e o reposicione. Tente encorajar o paciente/responsável a reimplantar o dente (caso ele seja permanente). Uma vez que o dente foi reimplantado, deve-se morder um lenço para mantê-lo na posição⁽¹⁾;

Se não for possível reimplantar o dente avulsionado (por exemplo, um paciente inconsciente), coloque o dente em um copo de leite ou outro meio de armazenamento adequado e traga junto com o paciente para uma clínica de emergência. O dente também pode ser transportado na boca, mantendo-o nos lábios ou bochechas, o paciente precisa estar consciente. Se o paciente for muito jovem e possa engolir o dente, é aconselhável orientá-lo a cuspir em um recipiente. O armazenamento em água deve ser evitado⁽¹⁾;

Se houver acesso no local do acidente a meios especiais de armazenamento ou transporte (por exemplo, meio de cultura de células e solução balanceada de Hanks), esses devem ser preferencialmente utilizados⁽¹⁾;

Por fim, deve-se procurar tratamento odontológico de emergência imediatamente⁽¹⁾.

A avulsão é uma das mais graves lesões dentárias e o prognóstico depende das ações tomadas no local do acidente, imediatamente após o ocorrido e, muitas vezes, não há participação direta do dentista nessa fase. O reimplante é na maioria dos casos o tratamento de escolha, mas nem sempre pode ser realizado imediatamente. Um adequado manejo e tratamento emergencial são importantes para um bom prognóstico. Existem também situações individuais nas quais o reimplante não é indicado, como por exemplo, na presença de lesões de cárie severas, doença periodontal, pacientes não colaboradores (geralmente crianças) ou portadores de condições sistêmicas graves (imunossupressão e patologias cardíacas severas). O reimplante pode salvar o elemento dentário, mas é importante destacar que alguns dos dentes reimplantados apresentam menores chances de sucesso a longo prazo e podem até mesmo ser perdidos ou extraídos posteriormente^(1,3).

Há também situações onde os dentes não são encontrados e, nesses casos é prudente que sejam realizadas consultas a profissionais com experiência nesse tipo de trauma. Nos demais casos, a escolha do tratamento está relacionada com o grau de formação radicular (ápice aberto ou fechado) e com a condição das células do ligamento periodontal, dependente do meio de armazenamento e do tempo que o elemento dentário ficou fora da boca, especialmente o tempo em meio seco, o qual é crítico para a sobrevivência das células. Após um tempo extra alveolar de 60 minutos ou mais em meio seco, todas as células do ligamento periodontal estarão inviáveis. Por esta razão, o tempo extra alveolar do elemento avulsionado deve ser avaliado a partir da anamnese, antes de ser reimplantado^(1,3,4).

Para dentes permanentes avulsionados com rizogênese completa, deve-se ter anteriormente o conhecimento da anamnese. Caso o dente tenha sido reimplantado antes da chegada do paciente à clínica, deve-se manter o dente no local e limpar a área com água, soro fisiológico ou clorexidina. Após, suture possíveis lacerações gengivais e verifique a posição do dente clínica e radiograficamente, realize assim uma contenção flexível que deve ser usada por até 2 semanas. Caso o dente tenha sido mantido em um meio adequado ou em local seco com tempo extra alveolar inferior a 60 min, deve-se limpar a superfície da raiz e o forame apical com solução salina, mergulhar o dente em soro fisiológico, removendo a contaminação e as células mortas da superfície radicular. Após, deve-se efetuar anestesia local, lavar o alvéolo com solução salina, e examiná-lo. Se houver fratura da parede, reposicione-a com um instrumento adequado e reimplante o dente lentamente com uma ligeira pressão, sem força. Depois, suture possíveis lacerações gengivais e verifique a posição do dente clínica e radiograficamente, realize contenção flexível por até 2 semanas mantendo distância da gengiva. Por fim, para ambos os casos deve-se administrar antibiótico sistêmico, verificar a proteção do paciente contra o tétano, fornecer informações pós operatórias e é necessário o tratamento endodôntico de 7-10 dias após o reimplante, antes da remoção da contenção⁽¹⁾.

Para dentes permanentes avulsionados com rizogênese incompleta, caso o dente tenha sido reimplantado antes da chegada do paciente à clínica, o tratamento será similar ao dente com rizogênese completa chegado à clínica nas mesmas circunstâncias. A única diferença será no objetivo do reimplante, já que em dentes com rizogênese incompleta é permitir uma possível revascularização do espaço pulpar, se isso não ocorrer, o tratamento endodôntico deverá ser realizado. Caso o dente tenha sido mantido em um meio adequado ou em local seco com tempo extra alveolar inferior a 60 min, deve-se limpar a superfície da raiz e o forame apical com solução salina, realizar aplicação tópica de antibióticos (se disponível) e efetuar anestesia local. Após, lave o alvéolo com solução salina e examine-o, caso haja fratura da parede alveolar reposicione-a, e então remova o coágulo do alvéolo e reimplante o dente lentamente, sem muita força. Se houver possíveis lacerações gengivais remova-as, depois verifique a posição do dente reimplantado clínica e radiograficamente, e enfim, aplique contenção flexível por até 2 semanas. O tratamento endodôntico só é indicado se os riscos de desenvolvimento de uma reabsorção devido à infecção radicular for superior as chances de revascularização. Em geral, em crianças a reabsorção é muito rápida⁽¹⁾.

Em dentes com tempo extra alveolar maior que 60 minutos, ou onde outras razões que acabaram tornando as células inviáveis, o reimplante tardio tem um prognóstico desfavorável a longo prazo. O ligamento periodontal se encontra necrosado e não se espera obter o seu reparo.

O reimplante dentário é uma conduta extremamente conservadora dentro da odontologia e deve ser feito um acompanhamento junto ao paciente, por um período de pelo menos cinco anos, para avaliação de sucesso ou insucesso no tratamento. Aponta-se como resultado satisfatório clínico, o dente assintomático, com mobilidade normal e som normal à percussão. Radiograficamente, espera-se ausência de radiolucidez perirradicular, indicativa de reabsorção externa inflamatória (lâmina dura normal). A perda da lâmina dura é indicativa de anquilose e reabsorção substitutiva^(1,3).

Anexo: https://www.iadt-dentaltrauma.org/images/salve_seu_dent.jpg