Qual a melhor via de parto para gestantes soropositivas?

De acordo com o Ministério da Saúde, gestantes soropositivas com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, é escolhida por via de regra a cesárea eletiva na 38ª semana de gestação por razão da diminuição do risco de transmissão vertical do HIV. E, para as gestantes em uso de antirretrovirais e com supressão da carga viral sustentada, caso não haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal pode ser indicada (BRASIL, 2015).
No entanto, alguns cuidados específicos devem ser realizados durante o parto vaginal, sendo contraindicados todos os procedimentos invasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, amniotomia, escalpo cefálico). O parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o fórceps deve ser preferido ao vácuo-extrator. A aplicação do fórceps ou vácuo-extrator só será admitida se houver uma indicação obstétrica precisa e que supere os riscos maiores de infecção da criança pelo procedimento. Havendo condições favoráveis para o parto vaginal e estando este indicado, iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao serviço, conforme o protocolo estabelecido, e manter a infusão até a ligadura do cordão umbilical (BRASIL, 2010).
O trabalho de parto deve ser monitorado cuidadosamente, evitando toques desnecessários e repetidos (usar o partograma). Deve-se evitar também que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que a taxa de transmissão vertical aumenta progressivamente após quatro horas de bolsa rota. O uso de fármacos que aumentam a atividade uterina não está contraindicado, mas deve ser utilizado segundo os padrões de segurança já conhecidos. A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente necessária. A ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto, não devendo ser executada, sob nenhuma hipótese, a ordenha do cordão (BRASIL, 2015).

No caso de cesariana eletiva, é necessário:
– Confirmar a idade gestacional adequadamente para evitar a prematuridade iatrogênica. Utilizar parâmetros obstétricos, como data da última menstruação correta, altura uterina, ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1º trimestre, ou antes, da 20ª semana);
– Ser realizada na 38ª semana de gestação para evitar a prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas;
– Caso a gestante tenha indicação para a cesárea eletiva, inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue à maternidade com dilatação cervical mínima (menor que 4 cm), o obstetra deve iniciar a infusão intravenosa do AZT e realizar a cesárea, se possível, após três horas de infusão.

A Atenção Primária à Saúde / Atenção Básica (APS/AB) tem um papel importante no cuidado a gestante soropositiva, desenvolvendo ações desde o aconselhamento anticoncepcional por meio de avaliação psicossocial, clínica e ginecológica-laboratorial (teste rápido e controle de carga viral em níveis indetectáveis antes da gestação), cuidado pré-natal estratificado como alto risco e atenção no puerpério. Além disso, a abordagem inicial a gestante infectada pelo HIV consistirá no seguimento do caso clínico, laboratorial e obstétrico, no qual nesse processo a atenção básica, especialmente a equipe de saúde da família deverá promover a adesão das suas gestantes ao pré-natal, realizando planejamento e o acompanhamento adequados, com o objetivo de garantir uma gestação com menor risco de transmissão vertical.
De acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, toda gestante HIV positiva deverá ser encaminhada ao pré-natal de alto risco – Serviço de Atenção Especializada em DST/Aids (SAE).
No pré-natal de alto risco, medidas específicas deverão ser tomadas: detalhamento da história clínica, enfoque nos sinais clínicos sugestivos de manifestações da doença; avaliação laboratorial específica e uso de antirretrovirais para profilaxia da transmissão vertical ou do tratamento da infecção pelo HIV. Além disso, é importante a interlocução entre os profissionais da Equipe de Saúde da Família (ESF) e o serviço ambulatorial especializado saúde que compartilham o cuidado por meio da referência e contra-referência. Considerando a APS/AB coordenadora do cuidado, é relevante que a ESF também participe da atenção a essa gestante, estimulando-a a participar dos grupos de mulheres, orientações sobre a realização trabalho de parto e cuidados com o recém nascido, vigilância sobre o calendário vacinal e entre outras atividades inerentes ao pré-natal (BRASIL 2010; BRASIL 2013; BRASIL 2015).
A atenção à gestante HIV positivo consiste na participação de todos os profissionais da APS/AB, assim é crucial o envolvimento da ESF, o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), médico(a) obstetra e infectologista da rede especializada, dialogando sobre a situação de saúde da gestante, avaliando as necessidades específicas dessa mulher na construção de um projeto terapêutico singular que canalize na oferta do cuidado integral, humanizado e resolutivo.

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