Qual diferença entre dalteparina e enoxaparina em relação à eficácia e segurança no tratamento de trombose venosa profunda durante a gestação e puerpério?

Não há diferença significativa entre dalteparina e enoxaparina em relação à eficácia e segurança no tratamento de trombose venosa profunda (TVP) [A]¹. Ambas são heparina de baixo peso molecular (HBPM) e podem ser utilizadas para tratamento de trombose venosa profunda em gestantes e puérperas^2,3,4, porém a dalteparina não deve ser usada em pessoas com síndrome coronariana aguda [A]¹.
Para gestantes com TVP, a Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular recomenda terapia com doses ajustadas de HBPM subcutânea ou de heparina não fracionada (HNF)^2,5, até seis semanas pós-parto (tempo mínimo de anticoagulação: três meses) ou o tempo necessário para completar o período preconizado de anticoagulação. No puerpério, a critério médico, pode- se iniciar antagonistas da vitamina K (AVK), mantendo-se concomitantemente a HBPM até que se atinja a razão normalizada internacional (INR) (tempo da atividade da protombina) alvo, entre 2 e 3, quando então, pode ser suspensa. Para gestantes sob tratamento com HBPM ou HNF, recomenda-se descontinuar a heparina no mínimo 24 horas antes da indução de parto eletivo. Em mulheres que engravidam durante o tratamento de anticoagulação para TVP, recomenda-se a substituição de AVK por HNF ou HBPM durante a gravidez².

No Brasil, apenas a dalteparina está inclusa na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), com a justificativa de não haver diferenças quanto a eficácia e segurança, em relação a enoxaparina [A]¹, e porque o custo do tratamento é maior para a enoxaparina sódica e a nadroparina cálcica comparado a dalteparina [D] ⁶. Além disso, por ser a dalteparina efetiva na tromboprofilaxia em cirurgias abdominais de grande porte, na redução de eventos tromboembólicos em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte e na redução do risco de tromboembolismo venoso em pacientes clínicos com doença aguda grave⁷.
A doença tromboembólica é uma importante causa de morte materna e menos de 10% das gestantes com suspeita de TVP têm a doença confirmada por testes objetivos. O diagnóstico definitivo é essencial, pela necessidade de tratamento imediato, avaliação para trombofilias e profilaxia em gestação futura, por ser considerada uma gestação de alto risco. A TVP caracteriza-se pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, sendo mais comum nos membros inferiores^{8, 9}.
Portanto, para garantir o pré-natal e humanizar o atendimento de gestantes de alto risco para promover uma maternidade segura, espera-se que a equipe de atenção básica, como coordenadora do cuidado, acolha e oriente as gestantes e puérperas com TVP a evitar que o problema se agrave durante a gestação ou puerpério. Nessa lógica, é necessário ofertar serviços e ações conforme atribuições da Atenção Básica no cuidado às gestantes de alto risco, assim como realizar a coordenação do cuidado das usuárias ao longo da Rede de Atenção à Saúde (RAS), em especial a Rede Cegonha, promovendo o compartilhamento do acompanhamento junto aos serviços especializados de referência, de acordo com protocolos de Atenção Básica, organizando a referência e a contra-referência^9,10.
Para atender às necessidades desse segmento, é necessário que a gestão municipal desenvolva estratégias com o objetivo de organizar a Rede Cegonha e os serviços de atenção à gestação, parto e puerpério, visando a uma assistência hierarquizada e integralizada no sentido de cumprir os princípios constitucionais do Sistema Único de Saúde (SUS). O Manual Técnico de Gestação de Alto Risco, do Ministério da Saúde, foi elaborado para orientar a equipe de saúde no diagnóstico e tratamento das doenças e/ou problemas que afligem a mulher durante a gravidez. Esse documento, objetiva também uniformizar as condutas, contribuindo para uma atuação mais coesa da equipe, assim como para a oferta de uma assistência eficiente e de qualidade⁸.

Grau de recomendação A – Não há diferença significativa entre dalteparina e enoxaparina em relação à eficácia e segurança no tratamento de trombose venosa profunda (TVP) para puérperas, porém a dalteparina não deve ser usada em pessoas com síndrome coronariana aguda;
Grau de recomendação D – o custo do tratamento é maior para a enoxaparina sódica e a nadroparina cálcica comparado a dalteparina.