Qual o nível de pressão arterial desejável para um paciente hipertenso com histórico de AVC isquêmico?

Na literatura, existe incerteza sobre quão intensiva deve ser a redução da pressão arterial em pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório (AIT), a fim de evitar um novo comprometimento cerebrovascular (1). Diretrizes recentes se posicionaram com diferentes conclusões sobre esta questão: as diretrizes europeias recomendam uma pressão arterial sistólica (PAS) alvo de 140 mmHg (ou superior) (B); e as diretrizes britânicas recomendam uma meta de 130 mmHg (1-3), meta pressórica também recomendada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia para hipertensos com lesão de órgão-alvo (4).

COMPLEMENTAÇÃO

Hipertensão é um fator de risco para acidente vascular cerebral. Uma diferença de 20mmHg na pressão sistólica está associada a uma redução de 60% no risco de morte por AVC em indivíduos na faixa etária entre 50 e 70 anos e a uma redução de 50% em indivíduos entre 70 e 79 anos (1).
Evidências científicas mostram que tratamento para baixar a pressão arterial em pessoas que tiveram AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) reduz o risco de um novo AVC. Entretanto, a melhor maneira de aplicar essas evidências na prática clínica ainda é objeto de debates, conforme dito anteriormente (1).

De modo geral, para a tomada da decisão terapêutica e das metas pressóricas no paciente hipertenso, além da análise da pressão arterial (PA), é necessária a estratificação do risco cardiovascular global, que levará em conta a presença de fatores de risco adicionais, de lesões em órgãos-alvo e de doenças cardiovasculares, tais como a doença cerebrovascular (seja isquêmica ou hemorrágica) (4).

São considerados fatores de risco adicionais (4):

– Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)

– Tabagismo

– Dislipidemias: triglicérides > 150 mg/dL; LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL

– Diabetes mellitus

– História familiar prematura de doença cardiovascular: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos

Tabela de estratificação de risco cardiovascular global pode ser obtida no documento VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, cujo link segue abaixo:

http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_associados.pdf

Na abordagem de hipertensos com risco cardiovascular médio, alto e muito alto, a instituição precoce do tratamento medicamentoso visa à proteção dos órgãos-alvos; redução do impacto causado pela elevação da PA; redução do impacto causado pela presença de fatores de risco associados e na progressão do processo aterosclerótico. Nestes casos, a abordagem deve ser combinada (não-medicamentosa e medicamentosa) para se atingir a meta preconizada mais precocemente (4).
Para manejo de indivíduos hipertensos de forma geral, as diretrizes para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica fornecidas pelo Eighth Joint National Committee (JNC 8) – 2014 recomendam que, na população em geral < 60 anos, o tratamento farmacológico deve ser indicado quando a PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 140mmHg, com o objetivo de se atingir PA< 140/90 mmHg. Já para a população em geral com idade ≥ 60 anos, deve-se iniciar tratamento farmacológico para reduzir a PA quando PA sistólica (PAS) ≥ 150 mmHg ou PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, com o objetivo de atingir valores < 150/90mmHg. Segundo estas diretrizes, nessa população idosa (≥ 60 anos), se o tratamento farmacológico resulta em níveis pressóricos menores (por exemplo, PAS< 140 mm Hg) e é bem tolerado (sem efeitos adversos), a terapia não necessita ser ajustada (A) (5).
Uma vez controlados os níveis pressóricos, deve-se acompanhar o paciente conforme suas necessidades individuais e o seu risco cardiovascular. Sugere-se que as consultas sejam mensais, até atingir o nível pressórico desejado. Visitas mais frequentes podem ser necessárias para pacientes com níveis pressóricos mais elevados ou com comorbidade associada (D) (4).

ATRIBUTOS APS

No contexto da atenção básica, a medicina e a enfermagem deverão fazer o seguimento das pessoas com hipertensão, preferencialmente em consultas intercaladas, solicitando o apoio de outros profissionais de Saúde de acordo com as necessidades de cada caso e recursos disponíveis. Nesta situação, deve-se manter o acompanhamento deste paciente de forma conjunta (COORDENAÇÃO DE CUIDADOS) (6).
De acordo com as necessidades e os resultados do acompanhamento da pessoa, esta poderá ser encaminhada para orientações com nutricionista, psicólogo, assistente social e educador físico, conforme disponibilidade do serviço (6).
Apesar de a equipe estar organizada quanto à periodicidade do acompanhamento, existem situações em que este atendimento precisa ser adiantado e as condutas reavaliadas, portanto, há que se facilitar a entrada destes pacientes à Unidade (ACESSO). Além do risco cardiovascular, a equipe precisa estar atenta a vulnerabilidades, potencial para o autocuidado e outras situações que requerem atendimento imediato (6).

Recomendações para melhorar a aderência à terapêutica anti-hipertensiva (6):

– facilitar o acesso;

– orientar os pacientes sobre o problema, seu caráter silencioso, a importância da adesão à terapêutica, envolver a estrutura familiar e/ou apoio social;

– estabelecer o objetivo do tratamento (obter níveis normotensos com mínimos paraefeitos);

– manter o tratamento simples, prescrevendo, sempre que possível, medicamentos que constam na RENAME, que estão disponíveis na farmácia básica e/ou na farmácia popular;

– encorajar modificações no estilo de vida;

– integrar o uso da medicação com as atividades cotidianas;

– prescrever formulações favorecendo a longa ação;

– tentar nova abordagem em terapias sem sucesso;

– antecipar para o paciente os efeitos adversos e ajustar a terapia para minimizá-los;

– adicionar gradualmente drogas efetivas.