O que é hiperprolactinemia? Como deve ser a abordagem na Atenção Primária?

Prolactina é um hormônio produzido pela adeno-hipófise, cuja função primordial em humanos é contribuir para o desenvolvimento e maturação da mama durante a gravidez e para a subsequente produção de leite durante a lactação. Hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais comum do eixo hipotálamo-hipofisário e pode ser a etiologia em 20% a 25% das pacientes com amenorreia secundária.
Na APS, frente a um paciente com hiperprolactinemia, deve-se iniciar a abordagem pela pesquisa de causas fisiológicas e medicamentosas, que podem ser afastadas por meio de cuidadosa história clínica, exame físico e teste de gravidez em mulheres em idade fértil. Além disso, solicitar na propedêutica função tireoidiana (TSH), renal (creatinina, para estimativa de RFG) e hepática, visando pesquisar hipotireoidismo primário, insuficiência renal e insuficiência hepática. Em pacientes assintomáticos com prolactina elevada é importante pesquisar a macroprolactinemia. Esta situação ocorre quando mais de 60% da prolactina circulante corresponde a macroprolactina, um complexo de alto peso molecular e baixa atividade biológica resultante da ligação da prolactina a imunoglobulinas circulantes. Tal situação em geral não requer nenhum tratamento, daí a importância de sua pesquisa em pacientes sem sintomas.
Após exclusão de causas fisiológicas e farmacológicas, o paciente com hiperprolactinemia de provável causa patológica poderia ser encaminhado a especialista em endocrinologia para acompanhamento conjunto com a APS, para seguimento da propedêutica, exame de imagem (ressonância magnética de sela túrcica) e tratamento, se necessários.
O tratamento da hiperprolactinemia tem como objetivos reverter o quadro de hipogonadismo, infertilidade e galactorréia por meio da normalização da prolactina. Nos macroprolactinomas, além do controle hormonal, a redução do tamanho do tumor é fundamental.
Os agonistas dopaminérgicos constituem a primeira opção de tratamento. Estes fármacos normalizam os níveis de prolactina, restauram a função gonadal e reduzem significativamente o volume tumoral dos prolactinomas na grande maioria dos pacientes. Bromocriptina e cabergolina são os agonistas dopaminérgicos mais usados.

 Complementação:

As causas de hiperprolactinemia são diversas, e podem ser classificadas em fisiológicas, farmacológicas e patológicas (tabela 1). Entre as causas patológicas, a mais importante são os prolactinomas, adenomas da hipófise que secretam prolactina.

Tabela 1: Causas de hiperprolactinemia

A denominação hiperprolactinemia idiopática é reservada para pacientes sem uma causa óbvia para o distúrbio hormonal. Na maioria das vezes, trata-se provavelmente de microprolactinomas muito pequenos, não visualizados por ressonância magnética.
Os prolactinomas são classificados de acordo com seu tamanho em microprolactinomas, se < 10mm, ou macroprolactinomas, se ≥ 10 mm. Em mulheres, a grande maioria dos prolactinomas são tumores intrasselares, pequenos, que raramente aumentam de tamanho. Homens e crianças apresentam macroadenomas na maior parte dos casos. Níveis séricos de prolactina muito elevados (acima de 250ng/ml) são muito sugestivos da presença de um macroprolactinoma.
Entre as manifestações clínicas, galactorréia é o sinal mais característico de hiperprolactinemia. Também são comuns oligo ou amenorréia em mulheres, disfunção erétil em homens, infertilidade e diminuição da libido em ambos os sexos. Em longo prazo, o hipogonadismo causado pela hiperprolactinemia pode causar diminuição da densidade mineral óssea. Hipopituitarismo, cefaléia e alterações nos campos visuais podem ocorrer como consequência do efeito de massa, sobretudo nos grandes prolactinomas.
A dosagem de prolactina sérica deve ser solicitada para casos de infertilidade em ambos os sexos, para mulheres com galactorréia ou oligo/amenorréia e para homens com disfunção erétil ou hipogonadismo. Na maioria das vezes, uma única dosagem é suficiente para fazer o diagnóstico de hiperprolactinemia, sobretudo se houver quadro clínico sugestivo desta anormalidade. Em casos de valores pouco elevados (20-60 ng/ml) deve-se repetir a dosagem após o primeiro resultado para confirmar a alteração, especialmente em indivíduos assintomáticos.