Quais as principais informações devem constar no prontuário da família e como implantá-lo?

O primeiro item no prontuário familiar é o formulário de registro da família, contendo dados demográficos e socioeconômicos obtidos no cadastramento inicial da família realizado pelo Agente Comunitário da Saúde (ACS). Na Estratégia de Saúde da Família (ESF), em geral, se utiliza a Ficha A como formulário de registro das famílias. Esse formulário deve ter localização fácil no prontuário familiar, sendo uma fonte imediata dos nomes e idades de todos os membros da família, podendo incluir outras informações, como grau de escolaridade, ocupação, entre outros. Algum tipo de registro de visitas aos membros da família (na forma de uma ficha de acompanhamento, por exemplo), assim como qualquer informação que indique os problemas contínuos da família como um todo (na forma de uma “lista de problemas da família”), podem ajudar a equipe de saúde a identificar problemas ou necessidades de saúde que sejam comuns àquela família, e que perturbem a dinâmica familiar. É útil também empregar uma parte do prontuário familiar, ou mesmo a “lista de problemas da família”, para registrar eventos que sejam ocorrências importantes no ciclo vital da família, por exemplo, nascimento de um filho ou neto, mudança de domicílio, casamentos, divórcios etc. No prontuário familiar também está contido o genograma familiar, de construção facultativa. (1)
A implantação do prontuário físico da família é de fundamental importância para a continuidade da assistência prestada, porém o ideal é que exista uma padronização na implantação e organização dos mesmos por todas as equipes da ESF do município.

COMPLEMENTAÇÃO

Prontuário familiar

O prontuário familiar é composto por documentos relativos ao grupo familiar (conjunto de moradores de determinado domicílio, não importando se os laços que os unem são relacionais ou biológicos) e documentos relativos a cada um dos indivíduos que compõe esse grupo. (2,3)

Os documentos comuns ao grupo familiar podem ser: (2,3):

• Capa ou envelope do prontuário: deve conter nome da instituição, o título “Prontuário Médico”, o nome e número de registro da família, assim como seu endereço.
• Formulários com dados de identificação da família: neles devem constar os dados de identificação do conjunto de indivíduos que residem naquele domicílio. Os dados mínimos que devem fazer parte de tal formulário são nome de cada um dos indivíduos, número de registro civil e cartão SUS, se disponível, data de nascimento, sexo, estado civil. Deve-se frisar que é imprescindível a apresentação de documento oficial de identificação com foto para abertura do prontuário e/ou inclusão de mais um indivíduo.
• Página do genograma: após o formulário com dados de identificação, é possível incluir uma folha em branco onde se pode montar o genograma da família, pelo menos em seu aspecto estrutural.
• Formulário sobre o domicílio: este pode conter, entre outros dados, informações sobre o tipo de domicílio, número de cômodos, destino do lixo, tipo de esgoto, abastecimento de energia e água, presença de animais domésticos e/ou de produção, condições ambientais e valoração do grau de bem-estar familiar.

Os documentos relativos a cada indivíduo podem ser:

• Formulários com dados de identificação: neles devem constar os dados de identificação do paciente, como número de registro, nome, local e data de nascimento (ou idade aproximada), sexo, estado civil, nome dos pais, nome do cônjuge, profissão, pessoa responsável, endereço, telefones, procedência.
• Lista de problemas ou Formulário de diagnósticos: esse tipo de documento é utilizado para se ter uma revisão rápida do histórico do paciente. Nele consta a lista com os problemas de saúde, as doenças diagnosticadas ou as hipóteses diagnósticas apresentadas pelo paciente ao longo dos atendimentos realizados na instituição, assim como as principais questões sociais que podem determinar impacto na saúde do indivíduo ou seu grupo familiar. Cada problema deve ser datado em relação ao seu início e, se aplicável, ao seu final. Pode, ainda, conter dados sobre alergias medicamentosas. É interessante que junto deste formulário haja um espaço destinado especificamente às medicações de uso prolongado, assim como ao calendário vacinal apropriado a cada faixa etária.
• Fluxograma de exames: nesse fluxograma, em geral no formato de quadro ou tabela, são registrados em ordem cronológica os resultados dos principais exames diagnósticos, onde cada coluna representa uma data e cada linha, um tipo de exame. Trata-se de um recurso muito útil para acompanhar pacientes com doenças crônicas ao longo do tempo.
• Informações sobre anamnese e exame físico: este formulário deve conter em seu cabeçalho minimamente o nome completo do paciente, seu registro no serviço de saúde e, como complemento, filiação e data de nascimento. Para cada atendimento é imprescindível que se registre a data e hora do atendimento.

Arquivamento

Os prontuários ou pastas de famílias geralmente consistem numa capa de arquivo externa contendo informações selecionadas sobre a família, bem como os prontuários individuais de cada um de seus membros. Eles podem ser arquivados e identificados pelo nome do responsável por aquela família, pelo informante principal, pelo sobrenome (quando único), ou, mais frequentemente, por um sistema numérico adotado pela equipe (nesse caso, o número dos prontuários individuais pode derivar do número do prontuário familiar, acrescentando-se mais um dígito para cada membro da família, por exemplo). (1)

As equipes da ESF devem efetivamente incorporar a avaliação e o entendimento do contexto familiar no processo de tomada de decisão clínica. Uma das ferramentas fundamentais para atingir esse objetivo é o uso do prontuário familiar como instrumento de registro das informações provenientes do processo de atenção às famílias do território, permitindo, de forma ágil, o acesso às ações realizadas pela Equipe de Saúde da Família. Representa, ainda, um indicador de qualidade da atenção ofertada, além de ser um elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos legais e éticos, da mesma maneira que os prontuários individuais de cada pessoa da família. (1)

ATRIBUTOS

A organização e o registro da prática clínica na Atenção Primária à Saúde (APS) têm especificidades oriundas dos atributos essenciais derivados do modelo de Atenção à Saúde, que difere dos formatos tradicionalmente empregados na atenção subespecializada e hospitalar. O Médico de Família e Comunidade (MFC) e as equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) devem se familiarizar e incorporar essas novas formas de organização e registro em seu processo de trabalho cotidiano, a fim de prover cuidado efetivamente centrado nas pessoas, nas famílias e nas comunidades de seu território. (4)

O registro da história clínica e de vida de cada pessoa e/ou família, materializado na forma de prontuários impressos ou eletrônicos, constitui memória valiosa para o profissional de saúde, além de instrumento de apoio à decisão clínica e à qualidade do cuidado prestado. Os registros ajudam a garantir a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, auxiliam na comunicação e tomada de decisão em equipe e permitem um arquivo de dados-base das pessoas e famílias em seguimento, fornecendo eventualmente também dados para investigação científica ou prova para diligências legais (RAMOS, 2008). (1)

EDUCAÇÃO PERMANENTE

Segue abaixo links com temas referentes a esse tema:

http://aps.bvs.br/aps/o-agente-comunitario-de-saude-acs-pode-ter-acesso-ao-prontuario-do-usuario/

http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=_&cod=2020

http://dab.saude.gov.br/portaldab/esus.php?conteudo=o_sistema