Qual a abordagem inicial para quadros de reações hansênicas?

Os episódios reacionais na hanseníase devem ser abordados como situações de urgência, a fim de se evitar o dano neural permanente (que promove as incapacidades físicas responsáveis pela manutenção do estigma da doença). Sendo assim, estas ocorrências deverão ser encaminhadas aos serviços de referência para tratamento nas primeiras 24 horas. O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por médico.(1,2)
Nas situações em que há dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos deverão ser aplicados até a avaliação: (1,2)
• Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite;
• Iniciar prednisona na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia (excepcionalmente de 1,5 a 2mg/Kg/dia), uma vez que corticoides podem ter efeito benéfico na neurite a longo prazo (Grau de recomendação D). Neste caso, devem-se tomar as seguintes precauções: garantia de acompanhamento médico, registro de peso, pressão arterial, glicemia de jejum e, se adequado, tratamentos profiláticos para estrongiloidíase e osteoporose.
O acompanhamento dos casos com reação hansênica deverá ser realizado por profissionais com maior experiência ou por unidades de referência. Para o encaminhamento, deverá ser utilizada a Ficha de Referência/Contrarreferência padronizada pela Secretaria Municipal de Saúde, contendo todas as informações necessárias, incluindo data do início do tratamento, esquema terapêutico, número de doses administradas e tempo de tratamento. (1)

Episódios reacionais
As complicações mais frequentes em uma pessoa com hanseníase são as reações. As reações hansênicas (ou episódios reacionais) são processos inflamatórios agudos ou subagudos no decorrer da infecção crônica hansênica, e guardam relação direta com a imunidade celular do indivíduo. (1)
As reações hansênicas podem ocorrer antes, durante e após o término do tratamento com poliquimioterapia (PQT), tanto nos casos multibacilares quanto paucibacilares.(1-5) Caso aconteçam durante o tratamento, este não deverá ser interrompido e, caso aconteçam posteriormente ao término da PQT, o mesmo não deve ser reiniciado. (4)

Reação Tipo 1 (RT1) ou Reação Reversa (RR)
Ocorre nos indivíduos com a forma tuberculoide ou dimorfa e tende a surgir mais precocemente, depois de iniciado o tratamento, entre o segundo e o sexto mês. (1) São características: (1,3)
– Lesões cutâneas inflamatórias de aparecimento súbito, formando placas novas ou por exarcerbação de lesões antigas, por vezes acompanhadas de febre e outros sintomas gerais. As lesões preexistentes ficam mais sensíveis, mais salientes, brilhantes e quentes, lembrando erisipela, podendo ocorrer necrose, ulceração e escamação ao involuir. Podem aparecer em trajetos de nervos (por exemplo, na face).
– Neurite, bem definida após palpação e avaliação da função neural, com ou sem lesões cutâneas agudas.

Reação Tipo 2 (RT2) ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)
Aparece na forma virchowiana e algumas vezes na dimorfa. Em geral, está associada a fatores precipitantes, como infecções intercorrentes, traumatismos, estresse físico ou psíquico, imunizações, gravidez, parto, diminuição da imunidade por exposição solar, dentre outros (1).
A clínica pode incluir uma ou mais das características: (3)
– Comprometimento de nervos, bem definido após palpação e avaliação da função neural
– Presença de lesões oculares reacionais, com manifestações de hiperemia conjuntival com ou sem dor, embaçamento visual, acompanhadas ou não de manifestações cutâneas
– Edema inflamatório de mãos e pés (mãos e pés reacionais)
– Glomerulonefrite
– Orquiepididimite
– Artrite
– Eritema nodoso grave com ulceração ou acometimento de órgãos internos

Que condições da hanseníase exigem encaminhamento?
Os profissionais deverão encaminhar pacientes cujas necessidades eles não sejam capazes de atender, ou porque não foram capacitados para tanto, ou porque não possuem os recursos necessários (medicamentos, equipamentos, outros profissionais, etc.) para tratar o problema (5).

Encaminhamentos de rotina: Condições não-urgentes incluem (5):
– Diagnóstico: se houver suspeita de hanseníase, mas o diagnóstico for inconclusivo
– Suspeita de recidiva
– Qualquer incapacidade estável, duradoura, que poderá ser indicada para cirurgia ou qualquer outra intervenção de reabilitação
– Encaminhamentos não-médicos, como por exemplo, a um assistente social
– Outras condições de saúde não-relacionadas à hanseníase.

Encaminhamentos urgentes: Condições que exigem tratamento urgente são as reações hansênicas severas, tais como (5):
– Reação reversa severa
– Reação reversa sobre o trajeto de um tronco nervoso importante
– Neurite, incluindo a neurite silenciosa
– Reações de ENH
– Infecção severa da mão ou pé (geralmente relacionadas a uma úlcera com  secreção fétida): a mão ou pé estará quente, vermelho, edemaciado e provavelmente dolorido.
– Envolvimento ocular na hanseníase: diminuição recente da acuidade visual; olho vermelho e dolorido; e perda recente da capacidade de fechar o olho (Lagoftalmo).
– Reação em uma lesão cutânea na face.
– Reação adversa severa à medicação.

ATRIBUTOS APS

As atribuições dos profissionais de Enfermagem da Atenção Básica, no controle da hanseníase estão especificadas no documento: Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose, do Ministério da Saúde, disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_vigilancia_saude.pdf. (2)