Qual o tratamento não medicamentoso para pacientes com linfedema?

Mesmo com os avanços na compreensão da doença e com a padronização da abordagem fisioterápica do linfedema, o tratamento continua sendo difícil e dependente de uma abordagem multidisciplinar.
É um tratamento custoso e que demanda tempo e empenho tanto do paciente quanto da equipe responsável pelo tratamento. O objetivo da terapia é diminuir o edema para manter ou restaurar a função e o aspecto do membro afetado. Um dos problemas mais importantes quanto ao tratamento é a dificuldade de se estabelecer protocolos comparativos entre as diferentes formas de tratamento, sendo que grande parte dos relatos da literatura se referem a séries não controladas e não randomizados.
A forma de tratamento com os resultados mais consistentes para a maior parte dos pacientes com linfedema dos membros é a Terapia Física Complexa (TFC) ou suas variantes. A TFC deve ser empregada em conjunto com o tratamento das eventuais outras patologias associadas e, eventualmente, sofre modificações na sua forma de aplicação dependendo do quadro clínico que apresenta o paciente.
Os resultados da TFC dependem, fundamentalmente, do estágio em que se encontra a doença quando se inicia o tratamento, independendo do fato do linfedema ser primário ou secundário. Os pré-requisitos de um tratamento bem sucedido dependem: (1) da presença de um médico com conhecimento de linfologia e da fisiopatologia das doenças ligadas com os distúrbios da microcirculação e que seja capaz de lidar com as doenças associado, (2) de um fisioterapeuta apto e treinado nas técnicas específicas para o tratamento destes pacientes, supervisionado pelo médico responsável, (3) da disponibilidade de material adequado para o enfaixamento e compressão elástica e (4) da aderência completa do paciente ao tratamento.
A TFC é uma tétrade composta por drenagem linfática manual, cuidados de pele, compressão e exercícios miolinfocinéticos. Estes quatro componentes funcionam conjuntamente e qualquer destas formas de tratamento aplicado isoladamente tende a produzir resultados decepcionantes.
A drenagem linfática manual é feita com baixa pressão em áreas normais proximais a região de linfostase com objetivo de estimular a atividade motora dos linfângions; na região afetada, os movimentos são aplicados com maior pressão para tratar os tecidos fibróticos. A compressão por bandagens é realizada com múltiplas camadas, com objetivos distintos: proteção de pele, proteção das saliências ósseas, configuração de uma forma cilíndrica do membro e compressão propriamente dita. A prescrição de exercícios miolinfocinéticos visa à ativação da atividade muscular e à recuperação da amplitude de movimento articular, enquanto que os cuidados de pele servem para a prevenção de infecções bacterianas e micóticas.
A TFC é um tratamento de duas fases. O objetivo da primeira fase é mobilizar edema e iniciar a regressão das alterações teciduais fibroscleróticas. Durante esta fase, o tratamento é aplicado diariamente e, na maior parte dos casos, realizado ambulatorialmente.
Na segunda fase, mantém-se o membro sem edema e se obtém a regressão do tecido cicatricial. Neste período, é fundamental a utilização da contenção elástica adequada e o paciente é orientado quanto aos cuidados de pele e exercícios específicos. Nesta fase, a drenagem linfática manual é prescrita ocasionalmente.
O tratamento cirúrgico é reservado a uma pequena parcela dos pacientes e pode ser dividido em dois grandes grupos: as operações de ressecção e as operações de derivação. As ressecções objetivam reduzir o volume do membro, restaurando parcialmente sua funcionalidade. Como exemplos temos a operação de Charles (remoção de todo o tecido afetado e enxertia livre de pele) e todas suas variantes e as dermolipectomias simples, que visam à retirada de excessos de pele e subcutâneo, especialmente após redução volumétrica após tratamento fisioterápico. As operações de derivação objetivam restaurar o fluxo linfático, através de anastomoses microcirúrgicas linfovenosas ou linfolinfáticas. Existem inúmeras variantes. As indicações do tratamento cirúrgico variam conforme os diversos centros que as praticam, não existindo consenso quanto ao melhor protocolo a ser aplicado neste grupo de pacientes.
Sempre lembrar que o papel de coordenação dos cuidados destes pacientes deve ser realizado pela equipe de atenção primária, principalmente quando forem envolvidos outros níveis do sistema de saúde e diversos profissionais de saúde.
As recomendações acima citadas possuem grau de recomendação C.