Quais são as principais indicações para o implante de um marca-passo cardíaco definitivo?

Os marca-passos cardíacos definitivos são utilizados no tratamento de algumas bradiarritmias, e sua correta indicação depende de muitos fatores: a gravidade do distúrbio do ritmo, a presença de sintomas, o uso de drogas que produzem bradicardia, a expectativa de vida do paciente, bem como a presença e gravidade das comorbidades.

As bradiarritmias acontecem por uma falha na origem do impulso elétrico no nó sinoatrial (NSA) ou na sua condução, como acontece nos bloqueios atrioventriculares (BAVs). Tais falhas são secundárias a um acometimento estrutural do sistema elétrico do coração (degenerativo ou associado a miocardiopatias diversas), ao uso de medicamentos, ou ambos.

Considerando os custos que envolvem o implante e o controle do marca-passo, bem como os riscos envolvidos, sobretudo de disfunções e infecções associadas a tais dispositivos, é muito importante que as indicações sejam criteriosas e embasadas nas diretrizes disponíveis.

As principais indicações seguem abaixo, numa sequência que parte daquelas bem definidas (classe I) para aquelas onde existe alguma controvérsia (classe IIa/ maior tendência ao benefício, ou classe IIb/ maior tendência à ineficácia). Em todas elas o nível de evidência é C, ou seja, foram propostas segundo opiniões consensuais de especialistas, na ausência de estudos clínicos relativos ao tema.

INDICAÇÕES BEM DEFINIDAS (CLASSE I)

1)      BAV total (BAVT) ou BAV avançado do 2º grau[1], independente da presença dos sintomas, com:

1. frequência cardíaca menor do que 40 bpm OU
2. pausa maior que 3,0 segundos OU
3. QRS alargado OU
4. na presença de insuficiência cardíaca.

2)      BAVT ou BAV avançado do 2º grau associado a bloqueio bifascicular (ex: BRD alternando com BRE ou BRD e bloqueio da divisão anterossuperior do ramo esquerdo);

3)      BAV do 2º grau com bradicardia sintomática;[2]

4)      Bradicardia sinusal sintomática relacionada a medicamentos considerados necessários (ex: betabloqueadores na doença isquêmica ou na insuficiência cardíaca). (nível de evidência C)

5)      Doença do nó sinusal (DNSA) com bradicardia ou pausas SINTOMÁTICAS, DOCUMENTADAS.

INDICAÇÕES CONTROVERSAS

1)      BAVT com frequência maior do que 40 bpm em pacientes assintomáticos e sem insuficiência cardíaca; (IIa).

2)      BAV do 2º grau com QRS alargado ou nível do bloqueio intra ou infra-Hissiano (diagnosticado ao estudo eletrofisiológico); (IIa).

3)      BAV do 2º grau tipo II, com QRS estreito; (IIa).

4)      DNSA com freqüência cardíaca menor do que 40 bpm (na vigília), sem uma correlação clara entre a bradicardia e os sintomas (IIa). Se os sintomas forem leves e a indicação é ainda mais controversa (IIb).

5)      Síncope inexplicada, com disfunção documentada do nó sinoatrial (IIa).

Antes da indicação de um marca-passo em quaisquer das situações mencionadas, é preciso avaliar o contexto clínico: bradiarritmias podem ser transitórias, reversíveis, associadas às síndromes coronárias agudas ou ao uso de medicamentos que reduzem a frequência cardíaca e que podem ser suspensos. Nessas situações não há indicação para o implante do marca-passo definitivo. Caso a bradiarritmia persista por mais de 15 dias após a síndrome coronariana, ou o medicamento seja de fato necessário e insubstituível, o implante do marca-passo estará bem indicado.

Pacientes com marca-passo definitivo devem ter acompanhamento cardiológico regular, além de seguimento em laboratórios especializados na programação e controle desse dispositivo, em centros de referência. O coordenador do cuidado, entretanto, deve continuar sendo o médico da atenção primária à saúde, que está próximo do paciente e tem uma visão médica menos especializada e mais abrangente.

[1] Definições: BAVT= bloqueio atrioventricular total (ausência de condução atrioventricular); BAV avançado= presença de duas ou mais ondas P bloqueadas.

[2] Em relação à bradicardia sintomática citada nesse e em outros itens (incluindo a DNSA), é necessária uma avaliação criteriosa de queixas inespecíficas como fadiga, tonteira e lipotímia. A indicação de marca-passo nessas situações pode ser difícil, e deve ser protelada até que seja possível definir (usualmente através do Holter) se a bradicardia se correlaciona, de fato, aos sintomas.