Qual a conduta para um caso de hanseníase paucibacilar tratada por nove meses, sem êxito?

Quando se refere que não houve êxito no tratamento, presume-se que o paciente mantém sinais e/ou sintomas que levaram ao diagnóstico da doença. Assim, é possível que se trate de um quadro de recidiva ou, mais frequentemente, de um estado reacional ao tratamento.

É muito importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais a pessoa deverá receber tratamento antirreacional, sem reiniciar, porém, o tratamento poliquimioterápico (PQT). No caso de recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado de forma integral, conforme a classificação operacional em Pauci ou Multibacilar (1).

A PQT emprega esquemas baseados na classificação operacional da doença, em Pauci ou Multibacilar (1).

Esquema paucibacilar:
Neste caso é utilizada uma combinação da rifampicina e dapsona, acondicionadas em uma cartela, no seguinte esquema:
– rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada;
– dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária autoadministrada.
A duração do tratamento compreende 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. As doses podem ser completadas em até 9 meses.

Esquema multibacilar:
Neste caso, utiliza-se uma combinação da rifampicina, dapsona e de clofazimina, acondicionadas em uma cartela, no seguinte esquema:
–  rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada;
–  clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg autoadministrada;
–  dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária autoadministrada.
A duração do tratamento compreende 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina. As doses podem ser completadas em até 18 meses.

O paciente que tenha completado o tratamento PQT não deverá mais ser considerado como um caso de hanseníase, mesmo que permaneça com alguma sequela da doença. Deverá, porém, continuar sendo assistido pelos profissionais da unidade de saúde, especialmente nos casos de intercorrências pós-alta: reações e monitoramento neural (1).

Estados reacionais
Os estados reacionais, ou reações hansênicas, são reações do sistema imunológico do doente ao Mycobacterium leprae. Apresentam-se através de episódios inflamatórios agudos e sub-agudos, podendo acometer tanto os casos Paucibacilares como os Multibacilares (1).
Estes quadros ocorrem geralmente durante a PQT ou dentro de seis meses após completado o tratamento. Têm aparecimento súbito, com surgimento de várias novas lesões, infiltração e eritema de lesões antigas, dor, alterações de sensibilidade e perturbações motoras. Podem vir acompanhados de febre e mal-estar, e têm excelente resposta ao tratamento com corticosteroides (1).
Se os estados reacionais aparecerem durante o tratamento PQT, este não deve ser interrompido, mesmo porque o tratamento reduz significativamente a frequência e a gravidade dos mesmos. Se forem observados após o tratamento PQT, não é necessário reiniciá-lo, mas apenas fazer o tratamento da reação (1).
Deve-se ficar atento para que os estados reacionais pós-alta, comuns nos esquemas de tratamento quimioterápico de curta duração, não sejam confundidos com os casos de recidiva da doença (1).
O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um médico. Em casos de estados reacionais graves, deve ser avaliada a necessidade de internação hospitalar, principalmente na primeira semana do tratamento (1).

Recidivas
É considerado um caso de recidiva, aquele que completar com êxito o tratamento PQT, e que após curado venha eventualmente desenvolver novos sinais e sintomas da doença (1).
Recidivas são raras, geralmente ocorrendo após cinco anos (2), sendo sua maior causa o tratamento PQT inadequado ou incorreto. Portanto, se há suspeita de recidiva, o tratamento deverá ser repetido integralmente de acordo com a classificação Pauci ou Multibacilar, conforme explicado anteriormente. Deve haver a administração regular dos medicamentos pelo tempo estipulado no esquema, e tão logo a pessoa em tratamento tenha completado as doses preconizadas, independente da situação clínica e baciloscópica, deverá ter a saída do registro ativo da doença (1).
Nos Paucibacilares, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva do estado reacional. No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Nos Multibacilares a recidiva pode manifestar-se como uma exacerbação clínica das lesões existentes e com o aparecimento de lesões novas. Quando se confirmar uma recidiva, após exame clínico e baciloscópico, a classificação do doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT adequado (1).

ATRIBUTOS APS
Durante o tratamento PQT, e em alguns casos após a alta, o profissional de saúde deve ter uma atitude de vigilância em relação ao potencial incapacitante da doença, visando diagnosticar precocemente e tratar adequadamente as neurites e estados reacionais, a fim de prevenir incapacidades e evitar que as mesmas evoluam para deformidades (1).
Os profissionais devem alertar ao paciente para que ele também tenha essa atitude de vigilância, tornado-o corresponsável pelo tratamento, e orientando-o para a realização de autocuidados que visem prevenir a instalação de incapacidades, suas complicações e o aparecimento de deformidades (1).
Aqueles que apresentam perda de sensibilidade protetora nos olhos, nas mãos e nos pés, devem ser orientados a observarem-se diariamente, realizando autocuidados específicos ao seu caso (1), tais como, o uso de colírios lubrificantes e hidratação das extremidades.
Pacientes com hanseníase que não apresentam comprometimento neural ou incapacidades devem ser alertados para a possibilidade da ocorrência destes sintomas, e orientados a observarem-se diariamente, procurando uma unidade de saúde ao notarem quaisquer alterações neurológicas, tais como dor ou espessamento nos nervos (1).