Qual conduta tomar frente a criança com traumatismo cranioencefálico?

O traumatismo craniano (TC) é uma das causas mais comuns de trauma em crianças, sendo responsável por alto índice de internamento hospitalar, com significativa taxa de morbidade e mortalidade. Vários estudos realizados em crianças com TC leve revelaram a presença de cefaleia, alterações comportamentais e cognitivas após alguns dias que sucederam o trauma. Felizmente a maioria dos casos tem boa recuperação, e sem maiores sequelas. O traumatismo cranioencefálico (TCE) é considerado por trauma craniano aberto ou fechado, com evidência de envolvimento cerebral, demonstrado por alteração do nível de consciência (sonolência, letargia, confusão mental ou coma) ou sinais de déficit neurológico focal.
Para uma avaliação apropriada da gravidade do trauma craniano em crianças, o médico deve analisar todo o contexto do atendimento ao paciente pediátrico. Alguns questionamentos são necessários para o sucesso da evolução da criança com TC:

• quais as condições relacionadas à criança que se deve avaliar: a idade do paciente, o nível de consciência (sonolência, letargia, coma); a presença de sinais neurológicos focais; a ocorrência de crise convulsiva; alterações no comportamento da criança, como irritabilidade, agitação ou acentuada apatia ou indiferença no pós-trauma; cefaleia intensa;
• quanto às condições do local que presta o atendimento e a rede de cuidado, caso exista a necessidade de referenciar esta criança a um serviço de atendimento secundário e/ou terciário.

A anamnese deve ser sucinta, porém clara e objetiva, buscando sempre elucidar as exatas condições de como sucedeu o trauma. Em situações de dúvidas do informante, levantar a suspeita de negligência ou maus tratos. Deve-se observar as alterações verificadas na calota craniana ou no escalpe da criança, suspeita de fraturas, presença também de lesões em outras partes do corpo. Existe ainda certa dúvida ou controvérsia com relação à melhor conduta no manejo do atendimento da criança com TC leve, abaixo dos 2 anos de idade. Quando hospitalizar? Quando liberar o paciente? Quando solicitar exames complementares de neuroimagem, como a radiografia de crânio (RC), a tomografia axial computadorizada cranial (TAC) ou a ressonância magnética nuclear cerebral (RMN)?
Convém lembrar que as crianças menores de 2 anos, e principalmente as abaixo dos 12 meses, podem apresentar um exame clínico-neurológico totalmente normal e, mesmo assim, apresentarem alterações cerebrais detectadas pela neuroimagem. Precisam, portanto, de cuidado e atenção redobrada no seu atendimento.
Determinar o grau de comprometimento neurológico de uma criança com TC é uma condição essencial, pois permite ao médico uma noção das condições neurológicas iniciais do paciente e a sua evolução, possibilitando ao médico traçar um plano de ação e conduta na busca de um melhor conjunto de medidas necessárias e eficazes na condução dos pacientes com neurotrauma. A graduação da severidade da injúria cerebral traumática para crianças maiores de 2 anos e adultos considera TC leve quando o paciente apresenta no exame inicial pós-TC um escore da escala de Glasgow entre 13 e 15 pontos e sem que tenha ocorrido perda da consciência e sem anormalidades neurológicas.
Recomenda-se a realização de tomografia computadorizada naquelas pessoas que tenham perdido a consciência por mais de 5 minutos, mesmo com escore de TC leve, e mais de 1 minuto em crianças menores de 2 anos. Portanto, nestas situações, deve-se encaminhar para atendimento em outro nível, como UPA ou hospital, devendo permanecer em observação.
Crianças com baixo risco de injúria intracranial (IIC) apresentam risco de complicações neurológicas praticamente desprezíveis. Nesta situação estão as crianças com trauma ocorrido de mecanismo de baixo impacto (baixa energia), quedas abaixo de 1 metro, nas quais não há manifestações clínicas pós-trauma por pelo menos 2 horas. Todas elas, após uma apropriada avaliação / observação e/ou realização de exames de neuroimagem (caso o médico considere necessário), podem ser liberadas para casa se:

• a criança não apresentar nenhuma condição de possibilidade de IIC;
• a criança permanece sempre alerta, com exame neurológico normal;
• não há suspeita de abuso e de negligência;
• a criança reside próximo a uma unidade de saúde ou próximo a algum local que possa receber atendimento prontamente, caso necessite retornar.

A todo paciente liberado, deve ser dada a orientação aos familiares ou aos responsáveis com relação a eventuais alterações que possam ainda ocorrer, como excessiva sonolência, mudança no padrão comportamental e/ou vômitos persistentes, especialmente em lactentes de baixa idade. Recomenda-se o retorno imediato ao centro de atendimento, caso tais anormalidades venha a surgir após a alta.

Atributos APS:
Nesta situação é importante o acesso desta criança ao atendimento médico e a coordenação do cuidado. Os casos com maior gravidade ou riscos devem imediatamente ser encaminhados para atendimento secundário ou terciário.

Educação permanente:
A melhor forma de tratamento é, sem dúvida, a prevenção. As crianças, como se encontram em fase de crescimento e desenvolvimento, estão sujeitas às diferentes formas de trauma craniano. Traumas que vão desde traumas ocorridos do tocotraumatismo aos acidentes automobilísticos e, particularmente nas crianças menores, muitas vezes, estas são vítimas dos maus tratos e negligência causados até pelos próprios familiares. Algumas estratégias de prevenção são descritas a seguir:

Nos esportes e brincadeiras

• Uso de capacetes para o ciclismo, skate, patins, hipismo.
• Superfícies lisas e brinquedos com peso reduzido nos locais de recreação.

Quedas

• Colocação de redes ou barras nas janelas.
• Não utilizar andadores.
• Evitar lajes ou vãos livres altos.
• Evitar portões próximos às escadas.

Veículos automotores

• Uso de capacetes para motociclista e acompanhantes.
• Uso de cinto de segurança nos automóveis, e próprio para crianças, no banco traseiro.
• Airbags como equipamento obrigatório nos veículos.
• Prevenção e combate ao uso de drogas ilícitas na infância e na adolescência.